46種病種，二級(jí)及以上醫(yī)院確診材料，參保狀態(tài)正常
2025年山西朔州門(mén)診特病申請(qǐng)需滿足參保狀態(tài)正常、所患疾病屬于46種門(mén)診慢特病病種范圍、提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診材料等條件，可通過(guò)線上或線下渠道在指定醫(yī)院“一站式”辦理，審核通過(guò)后享受門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇。
一、核心申請(qǐng)條件
參保資格
申請(qǐng)人需為朔州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的正常參保人員，且處于有效繳費(fèi)狀態(tài)。
病種范圍
需符合山西省統(tǒng)一規(guī)定的46種門(mén)診慢特病病種，包括惡性腫瘤門(mén)診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、高血壓、糖尿病、白癜風(fēng)、銀屑病等。
醫(yī)學(xué)證明材料
- 基礎(chǔ)材料：二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書(shū)、門(mén)診/住院病歷（需醫(yī)保部門(mén)蓋章）、相關(guān)檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)結(jié)果等）。
- 簡(jiǎn)化情形：白癜風(fēng)、銀屑病、甲狀腺功能減退（亢進(jìn)）等病種，可憑二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、門(mén)診病歷及檢查報(bào)告申請(qǐng)，無(wú)需提供住院病歷。
二、材料清單與要求
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 | 備注 |
|---|---|---|
| 身份與參保證明 | 本人身份證原件及復(fù)印件、社保卡（或醫(yī)保電子憑證）、近期一寸照片3張。 | 未成年人需提供監(jiān)護(hù)人身份證及關(guān)系證明。 |
| 疾病診斷材料 | 疾病診斷證明書(shū)（需主治醫(yī)師簽字、醫(yī)院蓋章）、完整門(mén)診/住院病歷。 | 住院病歷無(wú)年限限制，門(mén)診病歷需標(biāo)注具體就診時(shí)間并蓋章。 |
| 輔助檢查材料 | 病理報(bào)告、CT/MRI等影像學(xué)報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果（如血糖、腎功能指標(biāo)等）。 | 材料需能證明病情符合門(mén)診特病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。 |
三、辦理流程與渠道
申請(qǐng)渠道
- 線上申請(qǐng)：通過(guò)“山西醫(yī)保”微信公眾號(hào)或“山西醫(yī)保公共服務(wù)”網(wǎng)上服務(wù)大廳，上傳電子版材料并提交申請(qǐng)。
- 線下申請(qǐng)：攜帶材料到朔州市指定定點(diǎn)醫(yī)院（如朔州市人民醫(yī)院、各縣縣醫(yī)院等）醫(yī)保窗口或“一站式”服務(wù)點(diǎn)提交。
審核與認(rèn)定
- 材料由醫(yī)院醫(yī)保辦或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家審核，20個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定，結(jié)果通過(guò)短信或電話告知。
- 可同時(shí)申請(qǐng)2種及以上病種，但報(bào)銷(xiāo)限額實(shí)行“就高原則”，不累計(jì)疊加。
待遇享受
審核通過(guò)后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診特病費(fèi)用，按60%-70%比例報(bào)銷(xiāo)（乙類藥品需先自付5%-10%），不設(shè)起付線，年度報(bào)銷(xiāo)限額按病種設(shè)定。
四、注意事項(xiàng)
- 定點(diǎn)醫(yī)院范圍：朔州市內(nèi)具有門(mén)診特病鑒定資格的醫(yī)院均可辦理，包括市人民醫(yī)院、現(xiàn)代醫(yī)院、各區(qū)縣醫(yī)院等，不受參保地限制。
- 材料時(shí)效：門(mén)診病歷需為近期就診記錄，住院病歷無(wú)年限要求，但需完整有效。
- 異地就醫(yī)：異地門(mén)診特病報(bào)銷(xiāo)比例較本地降低10%，建議優(yōu)先選擇本地定點(diǎn)醫(yī)院就診。
符合條件的參保人員可根據(jù)自身病情準(zhǔn)備材料，通過(guò)線上或線下渠道申請(qǐng)門(mén)診特病資格，以減輕長(zhǎng)期門(mén)診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。申請(qǐng)前建議確認(rèn)病種是否在目錄范圍內(nèi)，并確保材料齊全、真實(shí)有效，以便快速通過(guò)審核并享受醫(yī)保待遇。