47種疾病納入特殊門診，70%報(bào)銷，不設(shè)起付線，復(fù)審期限為1-3年。
2025年湖南湘西辦理特殊門診需滿足診斷明確、病情穩(wěn)定、需長期門診治療、藥品費(fèi)用較高等條件，參保人員需提交有效身份證件、醫(yī)保憑證或社?？◤?fù)印件、《湖南省居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇資格認(rèn)定申請表》及相關(guān)病歷資料或檢查資料，經(jīng)專家評審通過后，次月起享受特殊門診待遇，報(bào)銷比例70%，不設(shè)起付線，各病種有不同月度醫(yī)藥費(fèi)用限額和復(fù)審期限。
一、辦理?xiàng)l件
基本條件
- 參保人員需為湖南省居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)正常參保狀態(tài)。
- 所患疾病需屬于湖南省居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種范圍，且符合相應(yīng)病種的納入標(biāo)準(zhǔn)。
- 疾病診斷明確，有二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、出院記錄、門診資料、病檢報(bào)告、免疫學(xué)檢查、生化學(xué)檢查、影像學(xué)檢查等醫(yī)療文書資料。
- 病情穩(wěn)定但需長期在門診治療，門診醫(yī)療費(fèi)用較高且普通門診統(tǒng)籌難以保障。
- 疾病已過急性期，需在門診長期用藥或治療。
病種范圍
- 湖南省統(tǒng)一將47種疾病納入特殊門診范圍，涵蓋惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管意外后遺癥、精神分裂癥、肝硬化、帕金森病、慢性阻塞性肺疾病、器官移植術(shù)后抗排異治療等。
- 各病種根據(jù)病情嚴(yán)重程度和并發(fā)癥情況，設(shè)定不同的月度醫(yī)藥費(fèi)用限額和復(fù)審期限。
病種分類代表病種月度醫(yī)藥費(fèi)用限額（元）復(fù)審期限醫(yī)保支付限額（元/月）惡性腫瘤
康復(fù)治療
400
2年
280
高血壓3級
1-2個并發(fā)癥
200
3年
140
2個以上并發(fā)癥
260
3年
182
糖尿病
1-2個并發(fā)癥
300
3年
210
2個以上并發(fā)癥
400
3年
280
器官移植術(shù)后
異基因造血干細(xì)胞移植（半年內(nèi)）
5000
3年
3500
肝、腎、肺、心臟移植
5000
3年
3500
慢性腎功能衰竭
門診透析治療
單列支付
—
按住院政策執(zhí)行
兒童腦性癱瘓
0-7歲
1000
3年
700
申請材料
- 有效身份證件（身份證復(fù)印件或醫(yī)保電子憑證、社保卡復(fù)印件）。
- 《湖南省居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇資格認(rèn)定申請表》（需醫(yī)院醫(yī)保部門蓋章）。
- 相關(guān)病歷資料或檢查資料：包括診斷證明、出院記錄、門診病歷、病檢報(bào)告、免疫學(xué)檢查、生化學(xué)檢查、影像學(xué)檢查等與申請病種有關(guān)的醫(yī)療文書資料。
- 若為代辦，需提供代辦人身份證及授權(quán)委托書。
二、辦理流程
申請與初審
- 參保人員向二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請材料，部分病種可放寬至定點(diǎn)公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對材料進(jìn)行初審，出具初審意見后報(bào)送評審委員會辦公室。
專家評審
- 評審委員會辦公室組織醫(yī)藥專家對申請進(jìn)行復(fù)核，依據(jù)《湖南省居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病納入標(biāo)準(zhǔn)》明確認(rèn)定意見。
- 評審結(jié)果由評審委員會辦公室及時告知申請人。
待遇享受
- 自審批通過的下月起享受特殊門診待遇。
- 支付額度一般按月管理，當(dāng)季度未使用完的額度清零；符合長期處方規(guī)定的，可按季度管理。
- 參保人員住院期間，暫停享受特殊門診待遇。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例與限額
- 不設(shè)起付線，在政策范圍內(nèi)費(fèi)用按70%比例支付。
- 各病種設(shè)定月度醫(yī)藥費(fèi)用限額，報(bào)銷后實(shí)際支付為醫(yī)保支付限額（月度限額×70%）。
- 參保人員原則上只享受一種病種待遇，符合兩種及以上病種標(biāo)準(zhǔn)的，可自主選擇一個病種享受待遇，并在此基礎(chǔ)上增加不超過100元/月的醫(yī)藥費(fèi)用限額。
待遇類型報(bào)銷比例起付線支付管理方式疊加待遇特殊門診
70%
無
按月/季度管理
多病種可增加≤100元/月限額
普通門診統(tǒng)籌
較低
有
按年度管理
不可與特殊門診疊加
住院待遇
按住院政策
有
按次管理
住院期間暫停特殊門診
復(fù)審與退出
- 復(fù)審期限根據(jù)病種分為1年、2年、3年，評審委員會辦公室按期組織復(fù)審。
- 年滿60周歲且復(fù)審期限在一年以上的參保居民，每年需進(jìn)行資格認(rèn)證（可通過信息共享、人臉識別等方式）。
- 未通過復(fù)審或病情不再符合標(biāo)準(zhǔn)的，停止享受待遇。
四、就醫(yī)與結(jié)算
就醫(yī)管理
- 參保人員應(yīng)在醫(yī)保部門公布的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診或購藥。
- 異地就醫(yī)人員需在居住地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診，符合規(guī)定的費(fèi)用可報(bào)銷。
- 藥品使用優(yōu)先選擇《湖南省居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病用藥指南》內(nèi)藥品。
費(fèi)用結(jié)算
- 省內(nèi)異地就醫(yī)可實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保人員只需支付個人負(fù)擔(dān)部分。
- 跨省異地就醫(yī)逐步推進(jìn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，可憑發(fā)票和相關(guān)資料回參保地報(bào)銷。
- 單列支付藥品（如子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后用藥、艾滋病用藥）按特殊審批程序執(zhí)行，報(bào)銷金額計(jì)入年度最高支付限額。
湖南湘西2025年特殊門診政策通過統(tǒng)一病種范圍、明確辦理?xiàng)l件、規(guī)范評審流程、提高報(bào)銷比例，切實(shí)減輕參?；颊?/strong>門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保障長期慢性病和特殊疾病患者合理用藥需求，推動醫(yī)?；?/strong>高效、公平運(yùn)行。