62種病種，城鄉(xiāng)居民門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)60%，職工報(bào)銷(xiāo)70%
2025年，河南省許昌市的門(mén)診特殊病種（現(xiàn)多稱(chēng)門(mén)診慢特病）待遇認(rèn)定，面向參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，符合條件者可享受相應(yīng)的醫(yī)保支付待遇 。申請(qǐng)需基于明確的病種診斷，通常要求提供由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的住院病歷或門(mén)診病歷、診斷證明書(shū)等醫(yī)學(xué)材料 。待遇涵蓋在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)時(shí)發(fā)生的、與認(rèn)定病種相關(guān)的藥品、檢查及治療費(fèi)用，實(shí)行限額管理 。參保人員可同時(shí)享受門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診慢特病和門(mén)診特藥待遇，但需分別開(kāi)具處方，分別結(jié)算 。部分病種已實(shí)現(xiàn)跨省或省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算 。
一、 參保人員資格與申請(qǐng)條件 申請(qǐng)門(mén)診慢特病待遇的首要條件是必須為許昌市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩類(lèi) 。非參保人員無(wú)法享受此項(xiàng)待遇。
基本參保要求 申請(qǐng)者必須處于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正常參保和繳費(fèi)狀態(tài)。中斷繳費(fèi)或未參保的人員不具備申請(qǐng)資格。
申請(qǐng)流程與受理參保人員可通過(guò)線上或線下渠道提交申請(qǐng)。線上可通過(guò)“河南醫(yī)保”小程序或“河南省醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺(tái)”進(jìn)行申報(bào) 。線下則需攜帶社保卡、身份證、診斷證明書(shū)及相關(guān)就診材料，前往指定的慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療保障局（如許昌市魏都區(qū)醫(yī)療保障局）辦理 。申請(qǐng)流程通常包括提交材料、專(zhuān)家鑒定、結(jié)果公示等環(huán)節(jié) 。
申請(qǐng)材料要求 申請(qǐng)所需的核心材料是能證明所患疾病及病情的醫(yī)學(xué)資料。這通常包括：
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的住院病歷復(fù)印件（部分地區(qū)要求為三年內(nèi)的病歷）。
- 門(mén)診病歷、檢查報(bào)告、化驗(yàn)單等能確診的資料 。
- 診斷證明書(shū)（需加蓋醫(yī)院公章）。 具體材料要求可能因病種而異，需以官方最新規(guī)定為準(zhǔn)。
二、 病種范圍、鑒定標(biāo)準(zhǔn)與待遇標(biāo)準(zhǔn)門(mén)診慢特病的保障范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)待遇是政策的核心內(nèi)容。
病種目錄許昌市的門(mén)診慢特病病種范圍已大幅擴(kuò)展。根據(jù)最新政策，門(mén)診慢特病種已增至62種 。這62種疾病涵蓋了惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、高血壓、糖尿病等重大及長(zhǎng)期慢性疾病 。冠心病、病毒性肝炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等10種病種已支持跨省直接結(jié)算 。
鑒定標(biāo)準(zhǔn)門(mén)診慢特病的認(rèn)定有嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。例如，對(duì)于再生障礙性貧血，要求提供二級(jí)以上醫(yī)院的住院病歷，并需符合典型的臨床癥狀、血象及骨髓化驗(yàn)結(jié)果，且能排除其他疾病 。不同病種有其特定的確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)和鑒定醫(yī)院要求 。
待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷(xiāo)政策待遇標(biāo)準(zhǔn)主要包括報(bào)銷(xiāo)比例和年度限額。根據(jù)2025年許昌市出臺(tái)的新規(guī)，門(mén)診慢特病實(shí)行限額管理。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的報(bào)銷(xiāo)比例為60%。
- 職工醫(yī)保參保人員的報(bào)銷(xiāo)比例為70% 。 原有的門(mén)診慢性病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，但實(shí)行定點(diǎn)治療 。具體的年度限額會(huì)根據(jù)不同病種設(shè)定，由市人力資源保障部門(mén)另行制定 。
以下表格對(duì)比了職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在門(mén)診慢特病待遇上的主要差異：
對(duì)比項(xiàng)
職工醫(yī)保
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
報(bào)銷(xiāo)比例
70%
60%
起付標(biāo)準(zhǔn)
按具體政策執(zhí)行
不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)
管理方式
限額管理
限額管理
待遇同時(shí)享受
可同時(shí)享受門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診慢特病和門(mén)診特藥待遇
可同時(shí)享受門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診慢特病和門(mén)診特藥待遇
三、 特殊藥品（特藥）與異地就醫(yī)政策 除了常規(guī)的門(mén)診慢特病，還有針對(duì)特定藥品和異地就醫(yī)的補(bǔ)充政策。
門(mén)診特藥管理 針對(duì)一些治療重大疾病的高值特定藥品（特藥），有專(zhuān)門(mén)的醫(yī)保支付政策。使用特藥前，參保人員需進(jìn)行申報(bào)備案，通常需提供由三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的病歷等材料 。原則上，同一時(shí)間段內(nèi)，參保人員不重復(fù)享受特藥待遇和相關(guān)病種的門(mén)診慢性病待遇 。
異地就醫(yī)直接結(jié)算 為方便異地居住或工作的參保人員，許昌市已將高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療以及慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等在內(nèi)的10種門(mén)診慢特病納入跨省直接結(jié)算范圍 。這意味著符合條件的患者在異地就醫(yī)時(shí)，可以持社保卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，無(wú)需墊付全部費(fèi)用再回許昌報(bào)銷(xiāo)，大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)和奔波壓力。
2025年河南許昌的門(mén)診特殊病種（門(mén)診慢特病）政策已形成較為完善的體系，覆蓋了62種疾病，惠及職工和城鄉(xiāng)居民兩大群體。申請(qǐng)者需為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，并提供符合要求的醫(yī)學(xué)證明材料。待遇上，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例分別為70%和60%，均實(shí)行限額管理。門(mén)診特藥和10種門(mén)診慢特病的異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，進(jìn)一步提升了醫(yī)保服務(wù)的便利性和可及性，切實(shí)減輕了慢性病患者的長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)。