46種病種范圍及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)
2025年山西晉中門診特殊病種辦理需符合全省統(tǒng)一的46種病種范圍及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，分為門診特殊疾病（11種）和門診慢性病（35種）兩類，通過線上預(yù)審或線下提交材料申請(qǐng)，經(jīng)專家評(píng)審?fù)ㄟ^后享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?0%，不設(shè)起付線。
一、辦理?xiàng)l件與病種范圍
1. 病種分類與準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
執(zhí)行全省統(tǒng)一的46種門診慢特病病種，具體分類及管理方式如下表：
| 類別 | 包含病種 | 管理方式 |
|---|---|---|
| 門診特殊疾病 | 惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等11種 | 參照住院管理，無(wú)單獨(dú)年度支付限額 |
| 門診慢性病 | 糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、高血壓3級(jí)（極高危）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等35種 | 按病種設(shè)季度支付限額 |
2. 互斥病種規(guī)定
部分病種不可同時(shí)享受待遇，如尿毒癥透析與器官移植抗排異治療（腎移植）、肝硬化（失代償期） 與病毒性肝炎等。
二、申請(qǐng)材料與流程
1. 必備材料
- 基礎(chǔ)材料：近3個(gè)月住院記錄、診斷證明、醫(yī)保參保證明（原件+蓋章復(fù)印件）、身份證及醫(yī)?？◤?fù)印件；
- 專項(xiàng)材料：慢性病需6個(gè)月用藥記錄，罕見病需基因檢測(cè)報(bào)告，術(shù)后患者需復(fù)診計(jì)劃；
- 特殊材料：意外傷害需村（居）委會(huì)原因確認(rèn)證明，異地就醫(yī)需備案手續(xù)。
2. 辦理流程
- 線上預(yù)審：通過“健康中國(guó)”APP或地方醫(yī)保平臺(tái)上傳材料，3個(gè)工作日反饋結(jié)果；
- 線下核驗(yàn)：攜帶原件至指定醫(yī)院醫(yī)?？?，提交《特殊病種門診申請(qǐng)表》及相關(guān)病歷；
- 專家評(píng)審：初審醫(yī)院組織專家鑒定，市醫(yī)保局每季度集中評(píng)審（特殊病種可隨時(shí)受理）；
- 待遇激活：通過后領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
三、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與待遇
1. 報(bào)銷比例與限額
- 居民醫(yī)保：符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用基金支付70%，乙類項(xiàng)目按住院政策先行自付；
- 門診特殊疾病：無(wú)單獨(dú)年度限額，按統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；
- 門診慢性病：按病種設(shè)季度支付限額，疊加病種最多可享受3個(gè)（主病種+2個(gè)50%限額病種）。
2. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
- 門診特殊疾病：需在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（如晉中市第一人民醫(yī)院、榆次區(qū)人民醫(yī)院等）；
- 門診慢性病：過渡期內(nèi)可在原定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，后續(xù)逐步規(guī)范至指定機(jī)構(gòu)。
參保人員需根據(jù)自身病種類型準(zhǔn)備對(duì)應(yīng)材料，通過線上或線下渠道提交申請(qǐng)，確保在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成評(píng)審。成功辦理后，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門診特殊病種醫(yī)保報(bào)銷待遇，有效減輕長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
