門(mén)診特殊病病種范圍7種，起付線350元，報(bào)銷(xiāo)比例65%-90%。
2025年陜西西安申請(qǐng)門(mén)診特殊?。ㄩT(mén)特?。┬铦M(mǎn)足西安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保身份，患有規(guī)定病種范圍內(nèi)疾病，提供完整醫(yī)療證明材料并通過(guò)資格認(rèn)定，即可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。門(mén)特病政策覆蓋惡性腫瘤門(mén)診放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析等7類(lèi)特殊疾病，待遇標(biāo)準(zhǔn)、申請(qǐng)流程、材料要求及復(fù)審機(jī)制均有明確規(guī)定，保障參保人員門(mén)診特殊治療需求。
一、申請(qǐng)條件
參保身份
申請(qǐng)人須為參加西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，包括在職職工、退休人員、城鄉(xiāng)居民、大學(xué)生等群體。參保狀態(tài)正常且按時(shí)繳費(fèi)是申請(qǐng)前提。疾病范圍
僅限西安市醫(yī)療保障局規(guī)定的門(mén)特病病種，2025年包括：- 惡性腫瘤門(mén)診放化療
- 器官移植術(shù)后服用抗排異藥
- 尿毒癥門(mén)診血液透析（腹膜透析）
- 血友病門(mén)診使用凝血因子治療
- 精神分裂癥門(mén)診使用帕利哌酮治療
- 再生障礙性貧血
- 慢性腎功能不全失代償期
（注：部分病種如血友病、精神分裂癥等有特定用藥限制）
診斷證明
需提供二級(jí)甲等及以上醫(yī)院出具的明確診斷證明書(shū)，住院病歷復(fù)印件（近兩年內(nèi)），相關(guān)檢查、化驗(yàn)報(bào)告單等，證明病情符合門(mén)特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
二、申請(qǐng)流程
材料準(zhǔn)備
申請(qǐng)人需準(zhǔn)備以下材料：- 本人身份證或社?？?/strong>復(fù)印件
- 二級(jí)甲等及以上醫(yī)院住院病歷復(fù)印件（含相關(guān)檢查報(bào)告）
- 醫(yī)院出具的診斷證明書(shū)（需加蓋醫(yī)院公章）
- 填寫(xiě)《西安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病申請(qǐng)鑒定表》（可至醫(yī)院醫(yī)保辦或校醫(yī)院官網(wǎng)下載）
提交申請(qǐng)
- 參保人員可至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（如校醫(yī)院、市三級(jí)醫(yī)院）提交材料，部分醫(yī)院支持線上申請(qǐng)。
- 大學(xué)生可至所在高校醫(yī)?？?/strong>集中辦理。
- 異地就醫(yī)需提前完成門(mén)特病資格認(rèn)定和異地就醫(yī)備案（省內(nèi)無(wú)需備案）。
審核與認(rèn)定
- 醫(yī)保部門(mén)或指定醫(yī)院對(duì)材料進(jìn)行審核，部分病種需專(zhuān)家鑒定。
- 審核通過(guò)后，自次月起享受門(mén)特病待遇。
- 部分病種（如甲狀腺功能異常、癲癇等）需每兩年復(fù)審一次，復(fù)審?fù)ㄟ^(guò)可連續(xù)享受待遇。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷(xiāo)比例與起付線
- 門(mén)特病報(bào)銷(xiāo)起付線為350元（部分病種如肺結(jié)核、大骨節(jié)病等起付線為0）。
- 報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)病種和治療方式不同，一般為65%-90%。
- 惡性腫瘤門(mén)診放化療：個(gè)人負(fù)擔(dān)30%，基金支付70%
- 器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析：個(gè)人負(fù)擔(dān)10%，基金支付90%
- 血友病、精神分裂癥等：個(gè)人負(fù)擔(dān)30%，基金支付70%
年度限額
不同病種設(shè)有年度最高支付限額，超出部分由個(gè)人自付。部分病種限額如下表所示：
病種名稱(chēng) | 年度限額（元） | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 備注 |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤門(mén)診放化療 | 20000 | 70% | 含康復(fù)治療 |
器官移植術(shù)后抗排異治療 | 20000 | 90% | 含檢查及輔助用藥 |
尿毒癥透析 | 20000 | 90% | 血液/腹膜透析 |
血友病 | 20000 | 70% | 限凝血因子治療 |
精神分裂癥（帕利哌酮） | 8000 | 70% | 限特定藥品 |
再生障礙性貧血 | 20000 | 70% | |
慢性腎功能不全失代償期 | 10000 | 70% |
- 異地就醫(yī)
- 已完成門(mén)特病認(rèn)定的參保人員，在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)可直接結(jié)算。
- 需提前通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理異地就醫(yī)備案（省內(nèi)無(wú)需備案）。
- 結(jié)算時(shí)僅支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)部分由系統(tǒng)直接劃付。
四、注意事項(xiàng)
定點(diǎn)就醫(yī)
門(mén)特病治療須在西安市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。大學(xué)生可在校醫(yī)院或市本級(jí)29家三級(jí)綜合醫(yī)院直接結(jié)算。材料真實(shí)性
提交的病歷、診斷證明等材料須真實(shí)有效，偽造材料將取消資格并追究責(zé)任。政策動(dòng)態(tài)
西安市門(mén)特病政策可能根據(jù)省級(jí)醫(yī)保調(diào)整動(dòng)態(tài)更新，建議關(guān)注“西安市醫(yī)療保障局”官網(wǎng)或校醫(yī)院通知。疊加待遇
部分參保人員如同時(shí)符合門(mén)診慢性病和門(mén)特病條件，可同步申請(qǐng)、疊加享受兩類(lèi)待遇（如惡性腫瘤康復(fù)治療+放化療）。
2025年陜西西安門(mén)特病政策以保障重特大疾病門(mén)診治療為核心，通過(guò)明確病種范圍、簡(jiǎn)化申請(qǐng)流程、提高報(bào)銷(xiāo)比例，切實(shí)減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。申請(qǐng)人需滿(mǎn)足參保身份、疾病診斷和材料提交三大核心條件，經(jīng)審核認(rèn)定后即可享受高額報(bào)銷(xiāo)和便捷結(jié)算服務(wù)。政策兼顧本地與異地就醫(yī)需求，動(dòng)態(tài)調(diào)整病種與限額，確保醫(yī)保資源精準(zhǔn)惠及最需要的群體。