在達(dá)州，參加職工醫(yī)保或居民醫(yī)保且履行繳費(fèi)義務(wù)，所患疾病符合規(guī)定病種范圍及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，即可申請(qǐng)門診特殊疾病待遇。
達(dá)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法規(guī)定，參保人員需滿足相應(yīng)條件，才可申請(qǐng)門診特殊疾病待遇。具體如下：
一、參保資格要求
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人：參加達(dá)州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并按規(guī)定履行了相應(yīng)繳費(fèi)義務(wù)。無論是在職職工、退休人員，只要符合繳費(fèi)要求，都具備申請(qǐng)的基本資格。例如，企業(yè)在職員工按時(shí)繳納醫(yī)保費(fèi)用，退休職工在退休前滿足一定的醫(yī)保繳費(fèi)年限等，均可在符合其他條件時(shí)申請(qǐng)門診特殊疾病待遇。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人：參加達(dá)州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并完成繳費(fèi)。涵蓋了農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民中未參加職工醫(yī)保的人群。比如，農(nóng)村地區(qū)以家庭為單位參保的居民，城市中無業(yè)居民按年度參保繳費(fèi)后，若符合疾病條件也能申請(qǐng)。
二、病種范圍規(guī)定
根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病分為兩類：
- 第一類：診斷明確，主要依賴藥物在門診長(zhǎng)期治療的 27 種疾病，具體如下：
- 內(nèi)分泌及代謝類：甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、糖尿病。以糖尿病為例，診斷標(biāo)準(zhǔn)為有糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、消瘦），隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖≥7.0mmol/L，或 OGTT2 小時(shí)血糖≥11.1mmol/L。
- 神經(jīng)系統(tǒng)類：癲癇、帕金森病、腦血管意外后遺癥。如腦血管意外后遺癥，認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為有病史，存在偏癱、偏身感覺障礙等癥狀，且頭顱 CT 或頭顱磁共振診斷提示顱內(nèi)軟化灶。
- 精神類：精神病（第二類所含 6 種重性精神病除外），認(rèn)定范圍包括抑郁障礙、焦慮及相關(guān)障礙等多種精神類疾病。
- 風(fēng)濕免疫類：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，需符合相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；系統(tǒng)性紅斑狼瘡，有特定的癥狀及檢查指標(biāo)要求。
- 心血管類：高血壓?。á?、Ⅲ 級(jí)），血壓監(jiān)測(cè)認(rèn)定收縮壓≥160 和（或）舒張壓≥105 為 2 級(jí)，收縮壓大于 180 和（或）舒張壓大于 110 為 3 級(jí)；肺源性心臟病，根據(jù)患者病史、癥狀及相關(guān)檢查如心電圖、X 線胸片或胸部 CT 等綜合判斷；高血壓性心臟病，需有高血壓病史及高血壓引起心功能不全病史，結(jié)合心臟彩超等檢查；冠狀動(dòng)脈性心臟病，患者病史中須有心肌缺血癥狀和心電圖檢查，血清學(xué)檢查有或無心肌損傷標(biāo)志物升高，冠脈影像學(xué)檢查提示血管狹窄＞50% 以上；風(fēng)濕性心臟病，依據(jù)病史中的心功能不全癥狀和體征，結(jié)合心臟彩超符合風(fēng)濕性心臟病表現(xiàn)等；擴(kuò)張性心肌病，具有心力衰竭的癥狀及體征，具有心室擴(kuò)大和心肌收縮功能降低的客觀證據(jù)，發(fā)病時(shí)除外其他常見心臟疾病。
- 呼吸系統(tǒng)類：慢性阻塞性肺疾病，主要依據(jù)患者癥狀、肺功能檢查等綜合判斷；支氣管哮喘，有相應(yīng)的發(fā)作癥狀及檢查標(biāo)準(zhǔn)。
- 血液及造血系統(tǒng)類：血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、地中海性貧血。以再生障礙性貧血為例，血常規(guī)提示全血細(xì)胞減少，骨髓形態(tài)學(xué)提示骨髓增生低下，骨髓活檢提示增生減低等。
- 其他類：肝硬化失代償期，需結(jié)合肝功損害指標(biāo)、影像學(xué)檢查等綜合判斷；慢性肝炎（慢性丙性肝炎除外），疾病診斷證明書及 HBsAg 陽(yáng)性等；冠心病心臟介入治療后抗血小板聚集治療；結(jié)核??；腎病綜合癥，有相應(yīng)的癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。
- 第二類：病情穩(wěn)定后，可在門診治療的 20 種疾病，包括：
- 腫瘤及血液系統(tǒng)重癥類：惡性腫瘤、白血病。
- 免疫系統(tǒng)重癥類：紅斑狼瘡、器官或骨髓移植術(shù)后抗排斥治療、血友病。
- 精神系統(tǒng)重癥類：精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯。
- 其他重癥及罕見病類：慢性丙性肝炎、脊髓空洞癥、脊髓蛛網(wǎng)膜粘連、結(jié)核性腦膜炎、交通性腦積水、慢性腎功能衰竭、肝豆?fàn)詈俗冃?、普拉?- 威利綜合征、原發(fā)性生長(zhǎng)激素缺乏癥。
三、疾病診斷及證明材料要求
- 疾病診斷證明：需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，明確診斷為相應(yīng)的門診特殊疾病。例如，患者被診斷為高血壓病（Ⅱ、Ⅲ 級(jí)），需提供二級(jí)及以上醫(yī)院開具的疾病診斷證明，注明診斷結(jié)果、診斷時(shí)間等關(guān)鍵信息。
- 病歷資料：有住院史的患者，需提供完整的住院病歷資料，包括住院期間的各項(xiàng)檢查報(bào)告、病程記錄、出院小結(jié)等。如患有糖尿病且有住院治療經(jīng)歷，需提供住院期間的血糖監(jiān)測(cè)記錄、治療方案等病歷內(nèi)容。對(duì)于門診治療的患者，需提供近期連續(xù)的門診病歷，記錄疾病的診斷、治療過程及病情變化等。
- 相關(guān)檢查報(bào)告：根據(jù)不同病種，提供相應(yīng)的檢查報(bào)告作為診斷依據(jù)。如甲狀腺功能亢進(jìn)或減退患者，需提供甲狀腺功能實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告、甲狀腺彩超報(bào)告；心臟病患者，根據(jù)不同類型，需提供心電圖、心臟彩超、冠脈造影或冠脈 CT 報(bào)告等。
符合上述參保資格，所患疾病在規(guī)定的門診特殊疾病病種范圍內(nèi)，并能提供完整、準(zhǔn)確的疾病診斷及證明材料的達(dá)州市參保人員，可按規(guī)定流程申請(qǐng)門診特殊疾病待遇，經(jīng)認(rèn)定合格后即可享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷等福利，減輕門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。