參保滿1年且符合52種慢特病診斷標(biāo)準(zhǔn)
2025年湖南張家界門診特?。撮T診慢特?。┐龅霓k理，需滿足病種范圍、參保狀態(tài)、醫(yī)療證明、材料齊全等核心條件。符合條件的參保人可享受年度限額內(nèi)70%的報(bào)銷比例，部分病種支持“免申即享”優(yōu)化流程。
一、基本條件
病種范圍
52種疾病納入保障范疇，包括：- 高血壓（Ⅲ期）、糖尿?。ㄐ杷幬锟刂疲?/strong>
- 惡性腫瘤、冠心?。≒CI術(shù)后）、慢性腎功能衰竭
- 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病等（參考國家及湖南省統(tǒng)一目錄）$CITE_{10}$ $CITE_{18}$
參保狀態(tài)
- 需為湖南張家界城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保參保人，且繳費(fèi)狀態(tài)正常（無斷繳記錄）$CITE_{15}$ $CITE_{20}$。
- 新參保人員需繳費(fèi)滿1年后方可申請(qǐng)（既往已確診的既往病史患者不受此限）$CITE_{15}$。
醫(yī)療證明
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明（需含明確診斷結(jié)論、治療方案）$CITE_{13}$。
- 近2年內(nèi)的住院病歷或6個(gè)月內(nèi)門診檢查報(bào)告（如血糖監(jiān)測(cè)、影像學(xué)報(bào)告等）$CITE_{12}$。
二、申請(qǐng)材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 基礎(chǔ)材料 | 身份證原件及復(fù)印件、醫(yī)?？ǎɑ螂娮俞t(yī)保憑證）、1寸白底照片2張$CITE_{13}$ $CITE_{20}$ |
| 醫(yī)療證明材料 | 診斷證明書、住院病歷（含出入院記錄、檢查報(bào)告）、門診治療記錄$CITE_{1}$ $CITE_{12}$ |
| 特殊病種補(bǔ)充材料 | 惡性腫瘤需病理報(bào)告；冠心病PCI術(shù)后需手術(shù)記錄；器官移植需排異治療證明$CITE_{5}$ $CITE_{15}$ |
三、辦理流程
醫(yī)院初審
- 在張家界市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如市人民醫(yī)院、中醫(yī)院）提交材料，由主治醫(yī)師填寫《湖南省門診慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》$CITE_{1}$。
- 冠心病PCI術(shù)后患者可“免申即享”：出院時(shí)由醫(yī)院自動(dòng)完成備案，無需額外申請(qǐng)$CITE_{5}$。
醫(yī)保局復(fù)審
- 材料提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，10個(gè)工作日內(nèi)組織專家復(fù)核$CITE_{10}$ $CITE_{15}$。
- 審核通過后，發(fā)放《門診慢特病待遇資格證》，有效期3年（惡性腫瘤等重癥為5年）$CITE_{18}$。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
| 病種類型 | 年度限額（元） | 報(bào)銷比例 | 備注 |
|---|---|---|---|
| 高血壓/糖尿病 | 350-560 | 70% | 乙類藥自付10%后報(bào)銷$CITE_{7}$ $CITE_{17}$ |
| 惡性腫瘤 | 8000-15000 | 70% | 含放化療、靶向治療$CITE_{16}$ |
| 冠心病PCI術(shù)后 | 5000 | 75% | 終身待遇，無需年審$CITE_{5}$ |
參保人需注意材料真實(shí)性與及時(shí)性，虛假材料將取消待遇資格。建議通過“湘醫(yī)?！盇PP或政務(wù)服務(wù)網(wǎng)查詢辦理進(jìn)度，部分病種已支持跨省直接結(jié)算。具體政策以張家界市醫(yī)保局當(dāng)年發(fā)布的《門診慢特病管理細(xì)則》為準(zhǔn)。
