每年3月1日至3月31日、9月1日至9月30日
2025年山西大同市門診特殊疾病（簡(jiǎn)稱“門特病”）的集中申請(qǐng)時(shí)間為3月和9月，具體受理時(shí)段以當(dāng)?shù)?/span>醫(yī)保部門公告為準(zhǔn)。符合條件的參保人員需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交材料，逾期不予補(bǔ)辦。
（一）申請(qǐng)條件與范圍
參保狀態(tài)要求
參保人員需連續(xù)繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費(fèi)用滿12個(gè)月，且申請(qǐng)時(shí)處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
退休人員無(wú)需繳費(fèi)，但需確保醫(yī)保賬戶無(wú)異常。
病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
申請(qǐng)病種需符合《山西省門診特殊疾病目錄》規(guī)定的38類慢性病、重大疾病（如糖尿病并發(fā)癥、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等）。
需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷、檢查報(bào)告等材料。
年齡與身份限制
無(wú)年齡限制，覆蓋未成年人、成年人、老年人。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保參保人員均可申請(qǐng)，但待遇標(biāo)準(zhǔn)不同。
（二）申請(qǐng)流程與材料清單
線上申請(qǐng)渠道
通過(guò)“山西醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”或“大同市醫(yī)保局微信公眾號(hào)”提交電子材料，審核通過(guò)后需線下補(bǔ)交原件。
線下申請(qǐng)步驟
步驟1：填寫《門特病待遇申請(qǐng)表》并加蓋單位或社區(qū)公章。
步驟2：提交材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（如大同市醫(yī)保中心或各區(qū)縣服務(wù)窗口）。
步驟3：通過(guò)專家評(píng)審后，5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)放《門特病就醫(yī)證》。
必備材料清單
材料類型 具體要求 身份證明 有效身份證原件及復(fù)印件 醫(yī)保憑證 社會(huì)保障卡或電子醫(yī)保憑證 診斷證明 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的加蓋公章的診斷書 病歷資料 近1年內(nèi)住院病歷或門診病歷（需包含檢查報(bào)告、用藥記錄） 其他證明 如勞動(dòng)能力鑒定書、殘疾證（部分病種需提供）
（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷規(guī)則
起付線與報(bào)銷比例
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：起付線為1000元/年，報(bào)銷比例為60%-80%（不同病種比例不同）。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：起付線為800元/年，報(bào)銷比例為85%-95%（退休人員比例更高）。
年度支付限額
病種類別 居民醫(yī)保年度限額（元） 職工醫(yī)保年度限額（元） 慢性腎功能衰竭 80,000 120,000 惡性腫瘤化療 60,000 100,000 糖尿病并發(fā)癥 20,000 35,000 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制
需在大同市內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院就診，異地就醫(yī)需提前備案。
同一病種僅限一家定點(diǎn)醫(yī)院開藥，不可跨院重復(fù)報(bào)銷。
門特病待遇自審核通過(guò)后的次月生效，有效期為12個(gè)月。參保人員需在到期前重新申請(qǐng)，部分長(zhǎng)期病種（如尿毒癥）可簡(jiǎn)化續(xù)期流程。建議提前準(zhǔn)備材料并關(guān)注醫(yī)保部門通知，確保申請(qǐng)順利通過(guò)。