34種病種，3種辦理渠道，2個(gè)工作日審核
2025年福建漳州門診特殊病種申報(bào)需滿足參保狀態(tài)正常、病種符合目錄、診斷材料齊全三大核心條件，參保人可通過(guò)線上、線下或智能“即申即享”方式辦理，審核通過(guò)后享受更高比例的門診報(bào)銷待遇。
一、病種范圍與分類
1. 覆蓋病種
- 職工醫(yī)保：29種，包括惡性腫瘤、重癥尿毒癥透析、器官移植抗排異反應(yīng)、高血壓、糖尿病等。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：34種，在職工醫(yī)?；A(chǔ)上新增兒童先天性心臟病、學(xué)生意外傷害、兒童康復(fù)治療、地中海貧血、塵肺病。
2. 重點(diǎn)病種示例
| 病種類型 | 職工醫(yī)保封頂線 | 居民醫(yī)保封頂線 | 醫(yī)師資質(zhì)要求 |
|---|---|---|---|
| 高血壓/糖尿病 | 6000元 | 4000元 | 主治及以上醫(yī)師 |
| 惡性腫瘤/尿毒癥 | 與住院合并14萬(wàn)元 | 與住院合并12萬(wàn)元 | 副主任及以上醫(yī)師 |
| 罕見?。ㄈ绺曛x病） | 單獨(dú)50萬(wàn)元 | 單獨(dú)50萬(wàn)元 | 二級(jí)及以上醫(yī)院?？漆t(yī)師 |
二、申報(bào)條件與材料
1. 基本條件
- 參保要求：漳州市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月且無(wú)欠費(fèi)。
- 診斷要求：需由二級(jí)及以上醫(yī)院相關(guān)?？漆t(yī)師出具診斷證明，其中高血壓、糖尿病可由基層及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治及以上醫(yī)師診斷。
2. 必備材料
- 身份材料：身份證、社?？ㄔ皬?fù)印件。
- 醫(yī)療證明：近1年內(nèi)疾病診斷書、病歷、檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、基因檢測(cè)結(jié)果）、出院小結(jié)（需醫(yī)院蓋章）。
三、辦理流程與渠道
1. 線上辦理
- “福建醫(yī)療保障”微信小程序/閩政通App：上傳《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》及診斷材料，2個(gè)工作日內(nèi)審核，通過(guò)后即時(shí)生效。
- 智能“即申即享”：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療患者，住院或門診就診時(shí)醫(yī)院上傳ICD診斷編碼后，系統(tǒng)自動(dòng)匹配并觸發(fā)提醒，無(wú)需手動(dòng)提交材料。
2. 線下辦理
定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站：提交經(jīng)醫(yī)師簽名、醫(yī)院蓋章的《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》及材料，當(dāng)場(chǎng)辦結(jié)。
四、待遇與注意事項(xiàng)
1. 報(bào)銷待遇
- 起付線：按就診醫(yī)院級(jí)別計(jì)算（一級(jí)50元、二級(jí)400元、三級(jí)800元），年度內(nèi)可補(bǔ)足差額。
- 報(bào)銷比例：
市內(nèi)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，二級(jí)75%，三級(jí)70%（惡性腫瘤等重癥保持75%）；市外65%。
2. 就醫(yī)管理
- 定點(diǎn)選擇：可在市內(nèi)所有門診特殊病種定點(diǎn)醫(yī)院或市外全國(guó)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院就診，無(wú)數(shù)量限制。
- 動(dòng)態(tài)調(diào)整：2025年5月1日前已認(rèn)定的病種無(wú)需重新登記，政策自動(dòng)延續(xù)。
參保人可通過(guò)“漳州醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)查詢?cè)敿?xì)指南，或撥打0596—12345轉(zhuǎn)醫(yī)保咨詢。符合條件的患者建議盡早辦理，以享受更高比例的門診費(fèi)用報(bào)銷，減輕長(zhǎng)期治療負(fù)擔(dān)。