二級甲等及以上醫(yī)院近1年病歷+最新治療方案+申報(bào)表
2025年四川自貢市辦理門診特殊疾?。ㄩT特病）需按病種分類準(zhǔn)備身份證明、醫(yī)療證明、申請表等核心材料，并遵循3月1日至4月30日集中申報(bào)期。以下為詳細(xì)材料清單及流程說明：
一、核心必備材料
身份證明
- 身份證/戶口本原件及復(fù)印件（未成年人需監(jiān)護(hù)人身份證及戶口本）。
- 醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證（需完成激活并正常繳費(fèi)）。
醫(yī)療證明
- 近1年二級甲等及以上醫(yī)院疾病診斷證明書（加蓋醫(yī)院鮮章）。
- 住院病歷復(fù)印件或門診病歷本（含相關(guān)檢查報(bào)告、化驗(yàn)單等，需醫(yī)院蓋章）。
- 與申報(bào)病種對應(yīng)的檢查報(bào)告（如高血壓需動態(tài)血壓監(jiān)測記錄，糖尿病需糖化血紅蛋白報(bào)告）。
申請表格
《自貢市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病認(rèn)定申報(bào)表》（可至醫(yī)保局官網(wǎng)下載或現(xiàn)場領(lǐng)取）。
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 原件核驗(yàn)，復(fù)印件留存；未成年人需額外提供監(jiān)護(hù)人證明 |
| 醫(yī)療證明 | 需包含完整診療記錄，檢查報(bào)告需明確標(biāo)注與申報(bào)病種的相關(guān)性 |
| 申請表 | 由主治醫(yī)師填寫病情摘要并簽字，加蓋醫(yī)院公章 |
二、病種附加材料
不同門特病種需補(bǔ)充以下專項(xiàng)材料：
第三類病種（如惡性腫瘤、尿毒癥）
- 二級甲等及以上醫(yī)院制定的最新治療方案（含用藥明細(xì)及療程計(jì)劃，加蓋鮮章）。
- 病理報(bào)告或影像學(xué)報(bào)告（如CT、MRI等）。
慢性病續(xù)期申請
- 近半年復(fù)查報(bào)告（證明病情穩(wěn)定或進(jìn)展）。
- 原門特病待遇認(rèn)定表復(fù)印件（需在有效期滿前30日提交）。
| 病種類型 | 附加材料要求 |
|---|---|
| 高血壓/糖尿病 | 連續(xù)3個月血壓/血糖監(jiān)測記錄，并發(fā)癥檢查報(bào)告（如眼底檢查、腎功能報(bào)告） |
| 精神類疾病 | ?？漆t(yī)院出具的病情評估報(bào)告，監(jiān)護(hù)人承諾書 |
| 術(shù)后抗排異治療 | 器官移植手術(shù)記錄，抗排異藥物血藥濃度檢測報(bào)告 |
三、辦理流程與時(shí)效
材料準(zhǔn)備階段
- 確認(rèn)病種是否在四川省68種門診慢特病目錄內(nèi)（可通過“四川醫(yī)保公共服務(wù)平臺”查詢）。
- 收集病歷資料時(shí)，建議同步復(fù)印3份（醫(yī)院、醫(yī)保局、個人各留存1份）。
提交與審核
- 線下渠道：攜帶材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦窗口提交。
- 線上渠道：通過“四川醫(yī)保APP”上傳電子版材料（僅限已開通服務(wù)的病種）。
- 審核周期為15個工作日，通過后發(fā)放《門特病待遇認(rèn)定書》。
待遇生效與使用
- 認(rèn)定通過后，次月1日起享受門診報(bào)銷待遇（報(bào)銷比例50%-80%，視病種而定）。
- 需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥或治療，直接刷醫(yī)?？ńY(jié)算。
注意事項(xiàng)：申報(bào)材料需確保真實(shí)性，偽造病歷將納入醫(yī)保失信名單；復(fù)審要求為每1-2年提交一次病情進(jìn)展報(bào)告，逾期未提交則待遇自動終止。建議患者通過家庭醫(yī)生或醫(yī)院慢病管理科獲取個性化指導(dǎo)，避免因材料不全延誤辦理。