職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，覆蓋52種疾病
2025年云南省迪慶藏族自治州門診特殊病種（門特）待遇的領取需滿足參保狀態(tài)、戶籍要求、疾病認定等核心條件，具體政策結合全省統(tǒng)籌標準與地方實際優(yōu)化調整，旨在為慢性病及重癥患者提供更全面的醫(yī)療保障。
一、基本領取條件
參保要求
- 職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險在保人員，且連續(xù)繳費滿6個月以上（斷繳不超過3個月可補繳）。
- 迪慶州戶籍或持有本地居住證滿1年的非戶籍常住人口（需提供社保證明）。
病種范圍
- 一類病種（高額治療類）：惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療、尿毒癥透析等12種，年度支付限額8萬元。
- 二類病種（慢性管理類）：高血壓Ⅲ期、糖尿病合并并發(fā)癥、類風濕性關節(jié)炎等40種，年度限額5000元至2萬元。
- 新增病種：2025年新增銀屑病、潰瘍性結腸炎、肺動脈高壓3類疾病，納入二類管理。
病種分類 代表疾病 年度限額（元） 報銷比例 一類 惡性腫瘤、器官移植 80,000 職工85%，居民70% 二類 糖尿病、高血壓Ⅲ期 20,000 職工80%，居民65% 新增 銀屑病、潰瘍性結腸炎 5,000 統(tǒng)一60%
二、申請材料與流程
材料清單
- 基礎材料：身份證、醫(yī)保卡、近期1寸免冠照片。
- 醫(yī)學證明：二級及以上醫(yī)院出具的疾病診斷書、病理報告或檢查結果（如CT、活檢報告）。
- 特殊證明：非戶籍人口需提供居住證及連續(xù)1年社保證明。
辦理流程
- 線上通道：通過“云南醫(yī)保公共服務平臺”提交材料，5個工作日內完成審核。
- 線下通道：戶籍所在縣（市）醫(yī)保經辦窗口現(xiàn)場辦理，支持“幫辦代辦”服務。
- 異地備案：長期異地居住患者可通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP備案，享受本地同等報銷待遇。
三、待遇享受與注意事項
報銷規(guī)則
- 起付線：職工醫(yī)保無起付線，居民醫(yī)保年度累計超過300元部分開始報銷。
- 藥品目錄：嚴格執(zhí)行國家醫(yī)保藥品目錄，靶向藥、創(chuàng)新藥按談判價格納入報銷。
- 定點機構：須在州內49家定點醫(yī)療機構或省平臺聯(lián)網的異地醫(yī)院就診。
動態(tài)管理
- 有效期：一類病種長期有效，二類病種每3年復審一次（提供近期檢查報告）。
- 終止情形：參保狀態(tài)中斷、疾病治愈（需醫(yī)院證明）、材料造假等情形將取消資格。
2025年迪慶州門特政策通過病種擴容、報銷提標、流程簡化三大舉措，顯著降低患者負擔。建議符合條件的參保人及時通過線上平臺或經辦窗口提交申請，充分利用門診與藥店雙通道購藥機制，確保治療連續(xù)性。對政策細節(jié)存在疑問的，可撥打迪慶州醫(yī)保局服務熱線0887-12393咨詢。