2023年1月1日
南京市自2023年1月1日起全面實(shí)行門診慢特病新政策，將原門診慢性病等納入職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇，不再需要單獨(dú)辦理門診慢特病登記，極大簡(jiǎn)化了流程，提升了保障水平。2025年，南京繼續(xù)沿用并優(yōu)化這一政策體系，未出臺(tái)全新的“開(kāi)始實(shí)行”政策，但在病種范圍、報(bào)銷限額、異地結(jié)算等方面均有動(dòng)態(tài)調(diào)整，為參保人員提供更高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)。
一、政策背景與意義
政策調(diào)整背景
南京市醫(yī)保政策改革旨在響應(yīng)國(guó)家及江蘇省關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的要求，推動(dòng)門診共濟(jì)保障機(jī)制建設(shè)，解決門診慢特病患者“看病貴、報(bào)銷煩”等痛點(diǎn)。2023年1月1日，南京整合原有門診慢性病與門診統(tǒng)籌政策，建立新的門診統(tǒng)籌保障體系，2025年繼續(xù)深化這一改革方向。
改革意義
政策調(diào)整有效提升了門診慢特病患者的保障水平，簡(jiǎn)化了報(bào)銷流程，擴(kuò)大了受益人群，并進(jìn)一步推動(dòng)分級(jí)診療和醫(yī)保基金高效使用，為參保群眾帶來(lái)實(shí)實(shí)在在的便利和福利。
二、主要內(nèi)容與實(shí)施細(xì)節(jié)
政策實(shí)行時(shí)間
南京市門診慢特病新政策自2023年1月1日起正式實(shí)施，2025年無(wú)全新“開(kāi)始實(shí)行”政策，但在報(bào)銷限額、病種目錄、異地就醫(yī)等方面有進(jìn)一步優(yōu)化，確保政策與時(shí)俱進(jìn)，滿足群眾需求。
保障范圍與病種
南京市門診慢特病涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、糖尿病、高血壓等多種慢性病與特殊病。2025年，部分病種支付限額有所提高，報(bào)銷范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，切實(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
病種類型主要病種舉例年度支付限額是否需單獨(dú)登記惡性腫瘤
肺癌、胃癌、乳腺癌等
10萬(wàn)元
否
慢性腎功能衰竭
尿毒癥、腎透析等
10萬(wàn)元
否
糖尿病
1型、2型糖尿病及并發(fā)癥
6000元
否
高血壓
高血壓III期及并發(fā)癥
6000元
否
其他慢性特殊病
系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化等
1萬(wàn)元
否
報(bào)銷方式與流程
南京市門診慢特病患者無(wú)需單獨(dú)辦理門診慢特病登記，相關(guān)費(fèi)用直接納入職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌或居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌報(bào)銷，起付線取消，報(bào)銷比例提高，異地就醫(yī)可直接結(jié)算，極大提升了便利性。
報(bào)銷項(xiàng)目職工醫(yī)保居民醫(yī)保備注起付線
無(wú)
無(wú)
政策統(tǒng)一取消
報(bào)銷比例
70%-90%
50%-70%
根據(jù)醫(yī)院等級(jí)與費(fèi)用區(qū)間浮動(dòng)
異地結(jié)算
支持
支持
需提前辦理異地就醫(yī)備案
年度支付限額
最高1.5萬(wàn)元
最高1萬(wàn)元
不同病種限額不同
三、政策影響與群眾受益
減輕患者負(fù)擔(dān)
門診慢特病患者醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例大幅提高，年度支付限額提升，顯著降低了個(gè)人自付金額，特別是長(zhǎng)期用藥和慢性病管理患者受益明顯。
簡(jiǎn)化就醫(yī)流程
無(wú)需單獨(dú)辦理門診慢特病登記，異地就醫(yī)可直接結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)院選擇更靈活，大幅減少了跑腿次數(shù)和材料提交，提升了就醫(yī)體驗(yàn)。
提升醫(yī)?；鹗褂眯?/strong>
新政策推動(dòng)醫(yī)?；?/strong>更加合理高效使用，門診共濟(jì)保障機(jī)制有效緩解了住院壓力，促進(jìn)了分級(jí)診療落實(shí)，提升了整體醫(yī)療服務(wù)效率。
南京市門診慢特病政策的持續(xù)優(yōu)化，不僅大幅提升了醫(yī)療保障水平，更在便民服務(wù)與基金管理方面實(shí)現(xiàn)了質(zhì)的飛躍，為廣大參保群眾尤其是慢性病患者帶來(lái)了實(shí)實(shí)在在的福祉，也為全國(guó)醫(yī)保改革提供了有益的“南京經(jīng)驗(yàn)”。