二級甲等及以上醫(yī)院診斷即可申請，報銷比例最高達94%，無起付線，有效期1-5年不等。
2025年遼寧大連特殊門診（門診慢特病）申請條件主要包括參保資格、疾病診斷和材料準(zhǔn)備三個方面。參保人員需參加大連市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保，患指定病種范圍內(nèi)的疾病，并在二級甲等及以上醫(yī)院確診，準(zhǔn)備相關(guān)病歷資料和檢查報告，通過線上或線下渠道提交申請，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后即可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。
一、參保資格條件
參保類型要求
- 參加大連市職工基本醫(yī)療保險的在職人員、退休人員及個體靈活就業(yè)人員
- 參加大連市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的成年居民、未成年居民及學(xué)生兒童
參保狀態(tài)要求
- 申請時需處于正常參保狀態(tài)，按時足額繳納醫(yī)療保險費
- 自2025年起，連續(xù)參保可提高大病保險封頂線，每次激勵4000元，累計不超過大病保險封頂線的20%
- 未在集中參保期內(nèi)參?；?strong>未連續(xù)參保的，設(shè)置待遇等待期3個月，未連續(xù)參保的每多斷保1年增加1個月等待期
異地參保人員
- 已辦理異地安置備案的大連參保人員，可在備案地享受大連市門診慢特病待遇
- 臨時外出就醫(yī)人員，在就醫(yī)地不享受普通門診統(tǒng)籌待遇，但可按大連市標(biāo)準(zhǔn)享受門診慢特病待遇
二、疾病診斷條件
職工醫(yī)保覆蓋病種
- 耐藥性結(jié)核病
- 惡性腫瘤（放化療、內(nèi)分泌治療、鎮(zhèn)痛治療）
- 血友病（輕型、中型、重型）
- 嚴(yán)重精神障礙
- 透析（血液透析、腹膜透析）
- 器官移植抗排異治療
- 艾滋病
- 丙型肝炎（基因1b型、非基因1b型）
居民醫(yī)保覆蓋病種
- 包含職工醫(yī)保所有病種
- 增加未成年人特有病種：
- 內(nèi)分泌代謝疾?。ㄎ闯赡耆耍?/li>
- 兒童生長激素缺乏癥（未成年人）
- 癲癇（未成年人）
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（未成年人）
- 康復(fù)治療（未成年人）
診斷標(biāo)準(zhǔn)簡化
- 自2025年起，申請條件簡化，二級甲等及以上醫(yī)院診斷即可申請，不再要求三級醫(yī)院確診證明
- 部分病種診斷標(biāo)準(zhǔn)進一步簡化：
病種名稱 | 2025年簡化后診斷標(biāo)準(zhǔn) | 原診斷標(biāo)準(zhǔn)要求 |
|---|---|---|
糖尿病 | 空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小時血糖≥11.1mmol/L | 需糖化血紅蛋白≥7%附加證明 |
高血壓Ⅲ級 | 收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg | 需合并靶器官損害證明 |
冠心病 | 冠狀動脈造影顯示狹窄≥50%或心肌梗死病史 | 需運動負荷試驗報告 |
慢性阻塞性肺疾病 | FEV1/FVC＜70% | 需附加血氣分析證明 |
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 | 符合ACR分類標(biāo)準(zhǔn)中4項 | 需符合7項 |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 滿足SLICC標(biāo)準(zhǔn)中3條臨床表現(xiàn) | 需滿足4條 |
帕金森病 | 英國腦庫臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) | 需半年病程證明 |
終末期腎病 | GFR＜15ml/min或已接受透析 | 標(biāo)準(zhǔn)未變但審批流程縮短 |
三、申請材料與流程
申請材料準(zhǔn)備
- 基本材料：
- 有效身份證件（社保卡或身份證）
- 近期完整病歷及檢查資料
- 病種特定材料：
- 惡性腫瘤：經(jīng)三級醫(yī)院確診的住院病歷（首頁及出院小結(jié)）或三級醫(yī)院門診病歷；病理或細胞學(xué)檢查報告單，若無病理診斷，提供相關(guān)影像、理化檢查資料
- 透析：腎功能檢查報告、透析治療方案
- 器官移植抗排異：移植手術(shù)相關(guān)病歷、抗排異治療方案
- 其他病種：相應(yīng)疾病的診斷證明和相關(guān)檢查報告
- 基本材料：
申請渠道
- 線上申請：
- 關(guān)注"大連市醫(yī)保局"微信公眾號
- 進入"服務(wù)大廳"→"我要辦"→"門診慢特病認定"
- 上傳相關(guān)材料，填寫申請信息
- 2025年起新增"智能預(yù)審"功能，30分鐘內(nèi)反饋材料完整性
- 線下申請：
- 持相關(guān)材料到認定醫(yī)療機構(gòu)申請
- 認定流程：醫(yī)師初審復(fù)審→醫(yī)院審核→醫(yī)保部門復(fù)核并登記認定結(jié)果
- 建議選擇確診醫(yī)院、既往就醫(yī)醫(yī)院或今后將要去就醫(yī)的醫(yī)院
- 線上申請：
審核與生效
- 審核通過后，次日生效（原需15個工作日）
- 可在"審核狀態(tài)"中查看結(jié)果："待審核"、"審核通過"或"審核不通過"
- "審核不通過"的可以查看具體原因，完善后可重新申報
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與享受
報銷比例
- 職工醫(yī)保：
- 透析治療報銷比例為94%
- 其他病種報銷比例為85%
- 居民醫(yī)保：
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（未成年人）報銷比例為70%
- 其他病種報銷比例為80%
- 自2025年起，部分病種報銷比例統(tǒng)一提高至90%
- 職工醫(yī)保：
起付線與封頂線
- 所有病種均無起付標(biāo)準(zhǔn)（"門檻費"）
- 門診慢特病年度最高支付限額為基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險合計支付金額
- 透析治療：居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金每人每月包干定額6000元
待遇有效期
- 惡性腫瘤相關(guān)治療：有效期為1年，期滿需重新申請
- 透析、器官移植抗排異治療：有效期為長期或5年
- 其他病種：根據(jù)疾病情況確定，一般為1-5年
- 對享受期為長期或5年的病種，且認定后連續(xù)24個月未發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費用的，停止其享受待遇資格
就醫(yī)管理
- 定點醫(yī)療機構(gòu)：
- 惡性腫瘤放化療：二級及以上具有惡性腫瘤門診慢特病治療資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)
- 透析：居民醫(yī)保門診透析定點醫(yī)療機構(gòu)
- 其他病種：根據(jù)病種選擇相應(yīng)?？漆t(yī)院
- 異地就醫(yī)：
- 已通過門診慢特病病種認定且辦理了異地安置備案的參保人員，可在省內(nèi)開通異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算
- 惡性腫瘤（放化療、內(nèi)分泌治療、鎮(zhèn)痛治療）、透析、器官移植抗排異治療和丙型肝炎病種，已開通全國異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)
- 未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，可通過"大連市醫(yī)保局"微信公眾號"異地就醫(yī)報銷申報"功能上傳材料進行審核報銷
- 定點醫(yī)療機構(gòu)：
待遇類型 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 | 備注 |
|---|---|---|---|
透析治療報銷比例 | 94% | 80% | 居民醫(yī)保每月包干定額6000元 |
惡性腫瘤治療報銷比例 | 85% | 80% | 2025年部分病種提高至90% |
其他病種報銷比例 | 85% | 70%-80% | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（未成年人）70% |
起付標(biāo)準(zhǔn) | 無 | 無 | 2025年起全面取消門檻費 |
待遇有效期 | 1-5年或長期 | 1-5年或長期 | 連續(xù)24個月未發(fā)生費用將停止待遇 |
異地就醫(yī) | 省內(nèi)直接結(jié)算 | 省內(nèi)直接結(jié)算 | 部分病種開通全國結(jié)算 |
2025年遼寧大連特殊門診政策在申請條件、報銷比例和服務(wù)流程等方面均有顯著優(yōu)化，二級甲等及以上醫(yī)院診斷即可申請，報銷比例最高達94%，無起付線，線上申請更加便捷，審核時間大幅縮短，異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍擴大，這些變化將極大減輕慢性病和特殊疾病患者的醫(yī)療負擔(dān)，提高醫(yī)保服務(wù)的便利性和可及性。