核心材料清單：6類必備資料
2025年內(nèi)蒙古烏蘭察布申請(qǐng)門診慢特病待遇需準(zhǔn)備以下資料：《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》、身份證明（身份證、社?？ǎ?、二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書(shū)、近1年內(nèi)與申請(qǐng)病種相關(guān)的病歷資料（住院病歷或門診病歷）、符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的檢查檢驗(yàn)報(bào)告單，以及代辦相關(guān)材料（如代辦人身份證、授權(quán)委托書(shū)）。
一、基礎(chǔ)身份與參保證明材料
- 身份證明
- 申請(qǐng)人有效身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)?。?。
- 若委托他人辦理，需額外提供代辦人身份證原件及復(fù)印件。
- 參保憑證
社會(huì)保障卡（醫(yī)?？ǎ┰皬?fù)印件，確保醫(yī)保處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
二、核心醫(yī)療診斷材料
- 診斷證明書(shū)
由二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生開(kāi)具，需明確診斷疾病名稱（與申請(qǐng)病種完全一致）、病情概述，并加蓋醫(yī)院診斷證明專用章。
- 病歷資料
- 住院病歷：若因該病種住院，需提供出院小結(jié)（出院記錄）原件或復(fù)印件（需醫(yī)院蓋章）。
- 門診病歷：近1年內(nèi)能反映病情進(jìn)展、治療過(guò)程的門診病歷原件（含醫(yī)生書(shū)寫(xiě)記錄及復(fù)診記錄）。
- 檢查檢驗(yàn)報(bào)告單
- 需提供符合病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的檢查報(bào)告，如：
- 糖尿?。嚎崭寡恰⑻腔t蛋白（HbA1c）、尿微量白蛋白等報(bào)告；
- 高血壓：不同日血壓測(cè)量記錄、心電圖、心臟彩超等報(bào)告；
- 惡性腫瘤：病理診斷報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告（CT/MRI）、手術(shù)或放化療記錄。
- 所有報(bào)告需由醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，并加蓋醫(yī)院審核章。
- 需提供符合病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的檢查報(bào)告，如：
三、申請(qǐng)表與其他輔助材料
- 申請(qǐng)表
《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》：可通過(guò)烏蘭察布市醫(yī)保局官網(wǎng)下載或到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦/醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口領(lǐng)取，需本人或家屬簽字確認(rèn)。
- 其他特殊材料
- 近期一寸或二寸免冠照片（部分病種需貼于申請(qǐng)表）；
- 特殊病例需提供病情進(jìn)展說(shuō)明或治療方案記錄（如惡性腫瘤需提供放化療周期表）。
四、不同病種針對(duì)性材料對(duì)比表
| 申請(qǐng)病種 | 必備檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目 | 病歷要求 | 醫(yī)院級(jí)別要求 |
|---|---|---|---|
| 糖尿病（伴并發(fā)癥） | 糖化血紅蛋白（HbA1c≥7.0%）、尿微量白蛋白 | 近6個(gè)月門診復(fù)診記錄 | 二級(jí)及以上醫(yī)院 |
| 高血壓（3級(jí)） | 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、心臟彩超（左心室肥厚） | 近3個(gè)月住院病歷或門診記錄 | 二級(jí)及以上醫(yī)院 |
| 惡性腫瘤（門診治療） | 病理診斷報(bào)告、CT/MRI影像學(xué)報(bào)告、放化療方案 | 完整住院病歷（含手術(shù)記錄） | 三級(jí)醫(yī)院 |
| 冠心?。ㄖЪ苄g(shù)后） | 冠脈造影報(bào)告、心電圖（ST-T改變） | 術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)診記錄 | 三級(jí)醫(yī)院 |
五、材料準(zhǔn)備注意事項(xiàng)
- 時(shí)效性
病歷資料、檢查報(bào)告需為近1年內(nèi)出具，超過(guò)有效期需重新檢查。
- 完整性
住院病歷需包含入院記錄、出院小結(jié)、主要檢查結(jié)果、治療方案等關(guān)鍵頁(yè)，復(fù)印件需醫(yī)院蓋章確認(rèn)。
- 規(guī)范性
申請(qǐng)表填寫(xiě)需字跡清晰，個(gè)人信息、申請(qǐng)病種、病史等內(nèi)容不得涂改，簽字處需本人手寫(xiě)。
申請(qǐng)門診慢特病待遇是減輕長(zhǎng)期門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的重要保障，建議提前通過(guò)烏蘭察布市醫(yī)保局官網(wǎng)或撥打咨詢熱線（0474-12393） 確認(rèn)最新病種目錄及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，確保材料符合要求。提交后可通過(guò)醫(yī)保平臺(tái)查詢審核進(jìn)度，通過(guò)后即可在選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受提高報(bào)銷比例（通常70%-90%） 及更高年度支付限額的待遇。