基礎(chǔ)材料、病情證明、申請表為必要文件。
需全面準(zhǔn)備以下材料：
一、基礎(chǔ)身份證明材料
- 1.身份證或社?？ㄔ皬?fù)印件本地戶籍需提供身份證，異地戶籍需提供居住證明。醫(yī)保電子憑證（可通過“廣西醫(yī)?！盇PP/微信公眾號(hào)激活）。
- 2.代辦人身份證若委托他人辦理，需提供代辦人身份證原件及復(fù)印件。
二、病情證明材料
- 出院記錄：需加蓋醫(yī)院公章，包含病種診斷信息 。
- 門診病歷：需有明確診斷記錄，連續(xù)治療記錄優(yōu)先 。
- 根據(jù)病種要求提供（如心電圖、CT、MRI、驗(yàn)血報(bào)告等） 。
- 示例：
病種類型 需補(bǔ)充檢查報(bào)告示例 高血壓二級(jí) 心臟彩超、眼底檢查、尿蛋白檢測 糖尿病 糖化血紅蛋白、腎功能檢查 惡性腫瘤 病理報(bào)告、影像學(xué)檢查（如PET-CT） （具體病種要求以《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病申報(bào)表》勾選項(xiàng)為準(zhǔn)） 。
1.近兩年病歷資料
3.疾病證明書 必須由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師填寫并蓋章 。
三、申請表
- 需完整填寫申請理由，勾選對應(yīng)病種 。
- 關(guān)鍵要求：
- 本人、醫(yī)生、科室主任簽字 ；
- 醫(yī)院醫(yī)?？粕w章確認(rèn) 。
1.填寫《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病申報(bào)表》
四、其他補(bǔ)充材料
- 異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查報(bào)告及病歷資料（需加蓋醫(yī)院公章） ；
- 異地就醫(yī)申請表：需參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn) 。
1.1寸近期免冠照片 數(shù)量：2張（用于《特殊病種門診專用病歷》） 。
2.異地就醫(yī)額外材料
申請時(shí)需以身份證/社保卡和醫(yī)保憑證為基礎(chǔ)，輔以近兩年病歷、檢查報(bào)告、二級(jí)以上醫(yī)院疾病證明書，并填寫《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病申報(bào)表》。異地就醫(yī)需額外提供當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷材料。建議提前聯(lián)系參保地醫(yī)保部門（如來賓市醫(yī)保局0772-6622981）確認(rèn)材料細(xì)節(jié)，避免因遺漏延誤審批 。