需符合新疆維吾爾自治區(qū)門診慢特病病種目錄及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，并完成參保地醫(yī)保部門認(rèn)定流程。
2025年新疆博爾塔拉蒙古自治州特殊病種申請(qǐng)需滿足參保狀態(tài)正常、病種在目錄范圍內(nèi)、材料符合規(guī)范三大核心條件。申請(qǐng)人需為新疆職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，確診疾病需在自治區(qū)規(guī)定的68種門診慢特病目錄內(nèi)（如糖尿病、高血壓Ⅲ期、惡性腫瘤等），并提供二級(jí)甲等及以上醫(yī)院出具的病歷資料、診斷證明等材料，通過醫(yī)院初審和醫(yī)保局復(fù)核后即可享受待遇。
一、申請(qǐng)主體資格
參保要求
- 必須參加新疆維吾爾自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且繳費(fèi)狀態(tài)正常，無欠費(fèi)記錄。
- 異地參保人員需先辦理異地就醫(yī)備案，方可在博爾塔拉申請(qǐng)?zhí)厥獠》N待遇。
病種范圍
需符合《新疆維吾爾自治區(qū)門診慢特病病種目錄（2025版）》，主要涵蓋以下類型（部分重點(diǎn)病種示例）：- 重大疾病：惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療等。
- 慢性病：糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、高血壓Ⅲ期（有心腦腎并發(fā)癥）、冠心?。ㄐ募」Ｋ阑蛐慕g痛）等。
- 罕見病：血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重型再生障礙性貧血等。
二、核心申請(qǐng)材料
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 基礎(chǔ)身份材料 | 申請(qǐng)人身份證原件及復(fù)印件、醫(yī)保電子憑證或社?？ā４k需額外提供代辦人身份證及委托書。 |
| 病種診斷材料 | 二級(jí)甲等及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書（需副主任醫(yī)師及以上簽字并加蓋醫(yī)院公章）。 |
| 病歷資料 | 近1年內(nèi)住院病歷（出院小結(jié)）或連續(xù)3個(gè)月以上門診病歷，包含關(guān)鍵檢查報(bào)告（如糖尿病需糖化血紅蛋白≥7.0%，高血壓需動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果）。 |
| 申請(qǐng)表 | 填寫完整的《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（可在醫(yī)保局官網(wǎng)下載或醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)?。?。 |
三、認(rèn)定流程與時(shí)限
提交申請(qǐng)
- 線下：攜帶材料到博爾塔拉州人民醫(yī)院、第五師醫(yī)院等定點(diǎn)認(rèn)定機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口提交。
- 線上：通過“新疆醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP上傳材料（2025年新增功能）。
審核環(huán)節(jié)
- 醫(yī)院初審：5個(gè)工作日內(nèi)由醫(yī)院專家團(tuán)隊(duì)核對(duì)材料是否符合病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（如檢查指標(biāo)、并發(fā)癥情況）。
- 醫(yī)保局復(fù)核：15個(gè)工作日內(nèi)完成材料真實(shí)性核驗(yàn)，必要時(shí)要求申請(qǐng)人現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)原件。
結(jié)果通知與待遇生效
- 審核通過后，通過短信告知結(jié)果，醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)開通待遇，次月1日起可享受報(bào)銷。
- 未通過者可收到書面反饋，補(bǔ)充材料后可在30日內(nèi)重新申請(qǐng)。
四、待遇享受規(guī)則
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
- 職工醫(yī)保：政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例為85%-95%（如惡性腫瘤門診治療90%，糖尿病85%）。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：報(bào)銷比例為70%-85%，一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例高于三級(jí)醫(yī)院（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心85%，州醫(yī)院75%）。
就醫(yī)管理
- 需選擇1-2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（博爾塔拉州內(nèi)兩家三甲醫(yī)院及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可選），年度內(nèi)可變更1次。
- 異地就醫(yī)需提前通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理備案，方可享受跨省直接結(jié)算。
特殊病種保障是減輕長(zhǎng)期治療負(fù)擔(dān)的重要政策，申請(qǐng)人需確保材料真實(shí)完整，及時(shí)關(guān)注醫(yī)保局通知的病種目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整。建議通過博爾塔拉州醫(yī)保局熱線（0909-2316673）或醫(yī)院醫(yī)保辦咨詢最新細(xì)則，避免因材料不全延誤申請(qǐng)。