11種

2025年，湖北省宜昌市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診特殊病種目錄和申領(lǐng)條件，旨在為患有特定重大慢性疾病的參保人員提供門診醫(yī)療費用的醫(yī)保報銷待遇。符合條件的參保人需通過指定的醫(yī)療機構(gòu)或線上平臺進行病種認定申請，經(jīng)審核通過并獲得資格后，即可在定點醫(yī)藥機構(gòu)享受相應的門診待遇。政策的核心在于確保參保人員能夠獲得持續(xù)、有效的治療，減輕其長期門診醫(yī)療費用負擔。

（一） 病種范圍

宜昌市的門診特殊病種范圍遵循湖北省統(tǒng)一規(guī)定，確保政策的規(guī)范性和公平性。2025年，納入保障的門診特殊疾病共有11種 。這些病種通常具有病情嚴重、治療周期長、醫(yī)療費用高等特點。

1. 具體病種 宜昌市納入門診特殊病種管理的11種疾病包括：惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結(jié)核病等 。這些病種的認定標準嚴格，需由專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)臨床診斷依據(jù)進行確認。

1. 與門診慢性病的區(qū)別 在醫(yī)保政策中，門診特殊病種與門診慢性病有所區(qū)別。通常，門診特殊病種的病情更為嚴重，其治療費用的報銷比例更高，更接近于住院待遇 。而門診慢性病種類更多，但單病種的年支付限額相對較低。

   對比項	門診特殊病種 (11種)	門診慢性病 (27種)
   數(shù)量	11種	27種
   典型病種	惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植抗排異	高血壓、糖尿病、冠心病等
   報銷比例	通常為70%，參照住院支付	通常為60%
   費用特點	單次或年均費用極高	費用相對較低，但需長期管理
   管理重點	重大疾病，高值治療	常見慢性病，長期用藥

（二） 申領(lǐng)條件與流程

申請門診特殊病種待遇需滿足一定的資格和程序要求，確保資源的合理分配。

1. 申請人資格 凡參加宜昌市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，并正常享受醫(yī)保待遇的參保人員，若患有《湖北省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》中所列的11種門診特殊疾病之一，均可按規(guī)定申請 。

2. 申請材料 申請時需準備齊全的證明材料，主要包括：醫(yī)保電子憑證（或有效身份證件、社會保障卡）、《門診特殊慢性病病種待遇認定申請表》、由就診地最高級別定點醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明、以及與所申請病種相關(guān)的近半年或近一年內(nèi)的病歷資料和檢查檢驗報告等 。對于住院資料或已歸檔的門診資料，可提供加蓋醫(yī)院公章的復印件 。

3. 申請方式與流程 2025年，宜昌市大力推行便捷化服務，參保人員可通過多種渠道進行申請。主要方式包括線上申請和線下申請。線上可通過“湖北醫(yī)療保障”微信小程序、“鄂醫(yī)保”支付寶小程序或湖北醫(yī)保服務平臺個人網(wǎng)廳的“門診慢特病病種待遇認定”模塊提交申請和上傳材料 。線下可直接向具備認定資格的定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請 。提交申請后，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或指定的醫(yī)療機構(gòu)組織專家進行審核認定，認定通過后即時享受待遇 。

4. 認定機構(gòu) 病種認定工作由宜昌市醫(yī)療保障局指定的具備相應資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。申請材料通常要求來自“就診地最高級別定點醫(yī)療機構(gòu)”，以確保診斷的權(quán)威性和準確性 。

該政策通過明確的病種目錄、規(guī)范的申領(lǐng)條件和便捷的申請流程，為宜昌市患有惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等重大疾病的參保群眾提供了堅實的醫(yī)療保障。參保人員應充分了解自身權(quán)益，及時準備相關(guān)材料，利用線上線下的便利渠道完成病種認定，確保能夠順利享受到門診特殊病種的醫(yī)保報銷待遇，有效緩解因長期治療帶來的經(jīng)濟壓力。