4類(lèi)核心材料
2025年貴州黔西南申請(qǐng)特殊門(mén)診需準(zhǔn)備身份與參保憑證、申請(qǐng)表、醫(yī)學(xué)診斷證明、病種相關(guān)檢查材料四大類(lèi)核心資料，具體包括有效身份證件、社會(huì)保障卡、《門(mén)診特殊慢性病申請(qǐng)審核表》、二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷書(shū)，以及與申報(bào)病種對(duì)應(yīng)的病理報(bào)告、檢驗(yàn)單據(jù)等醫(yī)學(xué)證明材料，異地安置人員還需額外提供安置地相關(guān)證明。
一、基礎(chǔ)身份與參保材料
有效身份證件
- 本人身份證原件及復(fù)印件（或戶(hù)口簿、護(hù)照等其他法定身份證明）。
- 未成年人需提供監(jiān)護(hù)人身份證及關(guān)系證明（如出生醫(yī)學(xué)證明）。
參保憑證
社會(huì)保障卡（或醫(yī)保電子憑證）原件及復(fù)印件，確保卡片狀態(tài)正常。
二、申請(qǐng)表與診斷證明
專(zhuān)用申請(qǐng)表
填寫(xiě)完整的《黔西南州城鎮(zhèn)職工（城鄉(xiāng)居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病申請(qǐng)審核表》，需經(jīng)二級(jí)以上定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診醫(yī)師簽字確認(rèn)并加蓋醫(yī)院公章。
疾病診斷證明
由二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷書(shū)原件，明確標(biāo)注所患慢性病種名稱(chēng)，診斷結(jié)論需符合《黔西南州特殊門(mén)診慢性病管理規(guī)范》中對(duì)應(yīng)病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
三、病種相關(guān)醫(yī)學(xué)材料
| 病種類(lèi)型 | 必備材料 | 補(bǔ)充材料（如適用） |
|---|---|---|
| 各類(lèi)惡性腫瘤 | 病理報(bào)告單原件或復(fù)印件 | 近兩年內(nèi)放化療記錄（若病理報(bào)告超過(guò)2年） |
| 慢性腎功能衰竭 | 血肌酐（Scr）＞178umol/L或肌酐清除率（Ccr）≤50%的化驗(yàn)單 | 結(jié)腸透析、腹膜透析或血液透析記錄（一個(gè)療程以上） |
| 糖尿病合并并發(fā)癥 | 血糖監(jiān)測(cè)報(bào)告（空腹≥7.0mmol/L或餐后2小時(shí)≥11.1mmol/L）、糖化血紅蛋白≥6.5% | 心臟超聲（提示心臟擴(kuò)大/心肌肥厚）、頭顱CT（提示腦梗塞/腦出血）等并發(fā)癥檢查報(bào)告 |
| 精神類(lèi)疾病 | 精神病專(zhuān)科醫(yī)院出具的出院小結(jié)或門(mén)診診療記錄 | 用藥醫(yī)囑單、心理評(píng)估報(bào)告 |
| 器官移植術(shù)后 | 器官移植手術(shù)記錄、術(shù)后抗排異治療方案 | 近期免疫抑制劑血藥濃度監(jiān)測(cè)報(bào)告 |
四、異地申辦與特殊情形材料
異地安置人員
需額外提供《異地安置就醫(yī)備案表》及安置地二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、檢查報(bào)告。
無(wú)住院病歷人員
提供一年內(nèi)連續(xù)6次以上二級(jí)以上醫(yī)院門(mén)診病歷記錄及對(duì)應(yīng)的檢驗(yàn)報(bào)告單復(fù)印件。
五、其他注意事項(xiàng)
材料形式要求
- 所有醫(yī)學(xué)材料需為原件或加蓋醫(yī)院公章的復(fù)印件，檢驗(yàn)報(bào)告需包含檢查日期、醫(yī)院名稱(chēng)及醫(yī)師簽名。
- 線(xiàn)上申報(bào)時(shí)（通過(guò)“貴州醫(yī)保APP”），需將材料掃描為清晰電子版（PDF或JPG格式），文件大小不超過(guò)5MB。
材料有效期
病理報(bào)告、影像學(xué)檢查等關(guān)鍵診斷材料需為近兩年內(nèi)出具，超過(guò)有效期的需重新進(jìn)行檢查并提供新報(bào)告。
參保人員可通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接申辦（醫(yī)生在信息系統(tǒng)中即時(shí)審批）或向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交材料兩種方式申請(qǐng)，審批通過(guò)后次月起享受特殊門(mén)診待遇。建議申報(bào)前核對(duì)材料完整性，避免因遺漏導(dǎo)致審核延誤。
