30個(gè)工作日內(nèi)
2025年西藏那曲地區(qū)特殊病種醫(yī)保報(bào)銷款項(xiàng)將在參保人員提交完整申請材料后的30個(gè)工作日內(nèi)到達(dá)個(gè)人賬戶，這一時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)適用于手工（零星）報(bào)銷方式，直接結(jié)算則可實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)到賬。
一、特殊病種醫(yī)保政策概述
病種范圍與覆蓋
西藏自治區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病涵蓋33個(gè)大類、49個(gè)病種，包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭的透析、器官移植術(shù)后抗排異反應(yīng)的治療、精神類疾病、糖尿病及并發(fā)癥、高血壓、腦血管意外恢復(fù)期的治療、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性阻塞性肺部疾病、慢性肝炎、肝硬化、痛風(fēng)、心臟病、先天性心臟病、慢性腎小球腎炎、甲狀腺功能亢進(jìn)和減退、心血管系統(tǒng)介入術(shù)后治療、癲癇、青光眼、血友病、大骨節(jié)病及并發(fā)癥、結(jié)核病、布魯菌病、白內(nèi)障手術(shù)、包蟲病、過敏性紫癜、兒童孤獨(dú)癥、兒童腦癱、艾滋病抗病毒治療、重度骨質(zhì)疏松等。
報(bào)銷比例與限額
- 門診特殊病報(bào)銷不設(shè)起付線，參保人產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按高、低兩種繳費(fèi)檔次分別報(bào)銷90%、60%
- 年度報(bào)銷限額與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，最高報(bào)銷6萬元
- 年度報(bào)銷超出部分由大病保險(xiǎn)按規(guī)定予以報(bào)銷，最高報(bào)銷14萬元
報(bào)銷項(xiàng)目高繳費(fèi)檔次低繳費(fèi)檔次年度限額大病保險(xiǎn)補(bǔ)充限額門診特殊病
90%
60%
6萬元
14萬元
起付線
無
無
-
-
與住院合并
是
是
-
-
二、醫(yī)療救助政策
救助對象與比例
- 特困人員、孤兒(含事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童)、一二級重度殘疾人：全額救助
- 低保對象：95%救助
- 納入防返貧致貧監(jiān)測范圍的易返貧致貧人口、低保邊緣對象：90%救助
救助限額
- 住院和門診特殊病醫(yī)療救助共用年度救助限額
- 普通醫(yī)療救助年度限額15萬元
- 重特大疾病醫(yī)療救助年度限額30萬元
救助對象類型救助比例普通醫(yī)療救助年度限額重特大疾病醫(yī)療救助年度限額特困人員、孤兒、一二級重度殘疾人
100%
15萬元
30萬元
低保對象
95%
15萬元
30萬元
易返貧致貧人口、低保邊緣對象
90%
15萬元
30萬元
三、報(bào)銷流程與時(shí)間
直接結(jié)算
- 區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：參保人員持醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?/strong>進(jìn)行直接結(jié)算，實(shí)時(shí)到賬
- 區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：參保人員持醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>進(jìn)行直接結(jié)算，實(shí)時(shí)到賬
手工（零星）報(bào)銷
- 適用情況：區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，參保人員先行墊付
- 所需材料：收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單、診斷或出院證明(門診需提供處方)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或異地就醫(yī)證明等
- 辦理時(shí)限：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自受理之日起30個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)
- 到賬時(shí)間：完成審批后1-3個(gè)工作日內(nèi)到達(dá)個(gè)人指定賬戶
結(jié)算方式適用場景所需材料辦理時(shí)限到賬時(shí)間直接結(jié)算
區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
醫(yī)保電子憑證/身份證/社?？?/p>
實(shí)時(shí)
實(shí)時(shí)
直接結(jié)算
區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
醫(yī)保電子憑證/社?？?/p>
實(shí)時(shí)
實(shí)時(shí)
手工報(bào)銷
區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付
票據(jù)、清單、證明、處方等
30個(gè)工作日
完成后1-3工作日
四、特殊病種待遇認(rèn)定
認(rèn)定流程
- 區(qū)外就診人員：持醫(yī)保電子憑證、身份證、社?？?/strong>、《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》或病情診斷證明及相關(guān)檢查材料，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)錄入系統(tǒng)進(jìn)行認(rèn)定，辦理時(shí)限不超過20個(gè)工作日
- 區(qū)內(nèi)就診人員：由參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)"一站式"受理認(rèn)定，即時(shí)辦結(jié)
有效期管理
- 申請認(rèn)定長期有效病種的參保人員，1年內(nèi)未就診且未產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用的，再次就診須重新進(jìn)行認(rèn)定方可享受相關(guān)待遇
- 短期病種認(rèn)定有效期根據(jù)病情確定，一般為3-6個(gè)月
認(rèn)定類型適用人群辦理機(jī)構(gòu)辦理時(shí)限有效期區(qū)外就診認(rèn)定
區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人員
參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
20個(gè)工作日
根據(jù)病種確定
區(qū)內(nèi)就診認(rèn)定
區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人員
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
即時(shí)辦結(jié)
根據(jù)病種確定
長期病種
慢性病等需長期治療
同上
同上
1年內(nèi)需就診
2025年西藏那曲特殊病種醫(yī)保報(bào)銷體系為參?；颊咛峁┝巳轿坏尼t(yī)療保障，通過直接結(jié)算和手工報(bào)銷兩種方式確?；颊吣軌蚣皶r(shí)獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，特別是30個(gè)工作日的手工報(bào)銷時(shí)限承諾，有效解決了參?；颊叩馁Y金壓力，配合完善的醫(yī)療救助政策，切實(shí)減輕了特殊病種患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的民生溫度和制度優(yōu)勢。
