強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方點(diǎn)評(píng)與用藥監(jiān)管，并提升患者用藥依從性。
在云南麗江，預(yù)防過度服藥最有效的綜合性策略是通過醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)管與外部患者教育雙管齊下。這不僅依賴于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)生處方行為的規(guī)范化管理，也要求患者充分理解藥物治療方案并積極配合，從而從源頭上杜絕非必要的藥物使用和劑量濫用。
（一） 強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)管
醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的監(jiān)管機(jī)制是防止過度服藥的第一道防線，其中處方點(diǎn)評(píng)和臨床路徑管理是核心手段。
- 處方點(diǎn)評(píng)：這是一種系統(tǒng)性地評(píng)價(jià)醫(yī)生開具的處方或住院用藥醫(yī)囑合理性的過程 。評(píng)價(jià)內(nèi)容涵蓋用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用及配伍禁忌等 。在麗江，市人民醫(yī)院等機(jī)構(gòu)已將此項(xiàng)工作常態(tài)化，通過專家對(duì)全處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，通報(bào)不合理用藥情況，并實(shí)施負(fù)面清單管理，對(duì)“過度醫(yī)療”等痛點(diǎn)進(jìn)行重拳治理 。此舉能有效識(shí)別并干預(yù)潛在的過度用藥行為。
臨床路徑管理：這是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的診療模式與程序。它規(guī)定了在特定時(shí)間內(nèi)應(yīng)進(jìn)行的檢查、治療和用藥方案。麗江市已落實(shí)臨床路徑管理，旨在控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng) 。通過遵循既定的科學(xué)路徑，可以減少醫(yī)生用藥的隨意性，避免因個(gè)體差異導(dǎo)致的用藥過量。
醫(yī)保支付方式改革：改革付費(fèi)機(jī)制能從根本上改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的舊模式。例如，推行按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）或按病種付費(fèi)，醫(yī)院的收入不再與藥品銷售額直接掛鉤，這能有效激勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)生從控制成本、提高效率的角度出發(fā)，主動(dòng)減少不必要的藥物使用，從而降低過度服藥的風(fēng)險(xiǎn)。
以下表格對(duì)比了不同監(jiān)管措施的關(guān)鍵特點(diǎn)：
監(jiān)管措施 | 核心目標(biāo) | 實(shí)施方式 | 在麗江的應(yīng)用實(shí)例 |
|---|---|---|---|
處方點(diǎn)評(píng) | 評(píng)價(jià)單個(gè)處方的合理性，即時(shí)干預(yù) | 組織專家定期審查處方，反饋結(jié)果，通報(bào)批評(píng) | 麗江市人民醫(yī)院強(qiáng)化處方點(diǎn)評(píng)，藥品占比降至21.48% |
臨床路徑管理 | 規(guī)范整體診療流程，標(biāo)準(zhǔn)化用藥 | 為常見病制定標(biāo)準(zhǔn)化診療和用藥方案 | 麗江市落實(shí)臨床路徑管理，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng) |
DRGs/DIP付費(fèi) | 改變醫(yī)院收入模式，激勵(lì)成本控制 | 按疾病分組打包付費(fèi)，超支不補(bǔ) | 麗江市人民醫(yī)院?jiǎn)?dòng)DRGs付費(fèi)試點(diǎn)，嚴(yán)管醫(yī)?；? |
（二） 提升患者用藥依從性與健康素養(yǎng)
即使醫(yī)生開具了合理處方，如果患者不能正確執(zhí)行，也可能導(dǎo)致治療失敗或自行增加藥量，變相形成“過度”。提高患者的用藥依從性至關(guān)重要。
定義與重要性：用藥依從性是指患者的用藥行為與醫(yī)囑建議在時(shí)間、劑量和頻率上的一致程度 。世界衛(wèi)生組織將其定義為患者對(duì)雙方達(dá)成一致的治療建議的執(zhí)行程度 。高依從性是保證治療效果、防止病情惡化的關(guān)鍵。
健康教育與用藥宣教：這是提高依從性的主要手段。臨床藥師應(yīng)系統(tǒng)地向患者及其家屬進(jìn)行用藥宣教，內(nèi)容包括藥物的作用、正確用法、可能的副作用以及按時(shí)按量服用的重要性 。通過提升患者對(duì)疾病和藥物的知識(shí)掌握程度，可以增強(qiáng)其自我管理能力和治療信心。
影響因素與應(yīng)對(duì)：患者依從性受多種因素影響，包括自身對(duì)疾病和藥物的認(rèn)知、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、復(fù)雜的用藥方案以及家庭社會(huì)支持等 。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過簡(jiǎn)化用藥方案、提供經(jīng)濟(jì)援助信息、加強(qiáng)隨訪等方式，為患者掃除依從障礙。
以下表格對(duì)比了影響患者用藥依從性的主要因素及其應(yīng)對(duì)策略：
影響因素類別 | 具體表現(xiàn) | 可能導(dǎo)致的后果 | 應(yīng)對(duì)策略 |
|---|---|---|---|
患者認(rèn)知因素 | 不了解疾病嚴(yán)重性，認(rèn)為癥狀消失即可停藥 | 提前停藥，病情反復(fù) | 加強(qiáng)健康教育，解釋治療的長(zhǎng)期性和必要性 |
藥物因素 | 用藥方案復(fù)雜（多種藥、多頻次），副作用明顯 | 忘記服藥，因不適而自行減量或停藥 | 優(yōu)化方案，使用用藥提醒工具，管理副作用 |
經(jīng)濟(jì)因素 | 藥品費(fèi)用過高 | 為省錢而減量服用 | 提供醫(yī)保政策咨詢，推薦性價(jià)比高的替代藥物 |
社會(huì)支持因素 | 缺乏家人監(jiān)督和提醒 | 容易漏服 | 鼓勵(lì)家庭成員參與，建立用藥互助小組 |
在云南麗江預(yù)防過度服藥，最根本的辦法是構(gòu)建一個(gè)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格監(jiān)管與患者高度配合共同組成的閉環(huán)。通過制度化的處方點(diǎn)評(píng)和臨床路徑管理從供給側(cè)規(guī)范用藥行為，同時(shí)通過持續(xù)的健康教育和用藥宣教提升患者的用藥依從性，雙輪驅(qū)動(dòng)，方能有效保障公眾的用藥安全，促進(jìn)健康水平的提升。
