《遂寧市基本醫(yī)療保險門診慢特病保障實施細則》自 2025 年 8 月 20 日起施行。
根據(jù)《四川省醫(yī)療保障局 四川省財政廳關(guān)于規(guī)范全省基本醫(yī)療保險門診慢特病保障政策的通知》（川醫(yī)保規(guī)〔2024〕11 號）及《四川省醫(yī)療保障事務(wù)中心關(guān)于印發(fā)四川省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種及認定依據(jù)的通知》（川醫(yī)保中心發(fā)〔2024〕2 號）等規(guī)定，結(jié)合遂寧市實際，制定了該實施細則，自公布之日（2025 年 7 月 20 日）起 30 日后施行，有效期 5 年。
一、門診慢特病病種范圍
1. 職工醫(yī)保參保人
職工醫(yī)保參保人可申請的門診慢特病病種共 28 種 ，可申請的重癥特殊疾病病種共 20 種。具體病種如帕金森氏綜合征屬于門診慢特病病種，惡性腫瘤門診治療屬于重癥特殊疾病病種。
2. 居民醫(yī)保參保人
居民醫(yī)保門診特殊疾病病種同樣包含慢性特殊疾病病種、重癥特殊疾病病種。目前，遂寧市慢性特殊疾病包含帕金森氏病等 28 個病種，重癥特殊疾病包含腎功能衰竭等 20 個病種 。新增了如風(fēng)濕免疫性疾病及罕見?。ㄈ缂∥s側(cè)索硬化癥）等類別。
二、門診慢特病待遇標(biāo)準
1. 職工醫(yī)保
| 待遇類型 | 起付線 | 醫(yī)療機構(gòu)報銷比例 | 定點零售藥店報銷比例 | 年度限額 | 多病種限額增加 |
|---|---|---|---|---|---|
| 慢性特殊疾病門診 | 無 | 按就診醫(yī)院住院醫(yī)保費報銷比例 | 職工醫(yī)保按二級醫(yī)院住院醫(yī)保費報銷比例（在職 84%、退休 89%） | 單個病種 1800 元 | 每增加一個病種增加 200 元，最多申報不超過 3 個病種，最高 2200 元 |
| 重癥特殊疾病門診 | 無 | 按二級醫(yī)院住院報銷比例（在職 84%，退休 89%） | / | 與住院報銷費用累計進入年內(nèi)最高支付限額（25 萬元） | / |
2. 居民醫(yī)保
| 待遇類型 | 起付線 | 醫(yī)療機構(gòu)報銷比例 | 定點零售藥店報銷比例 | 年度限額 | 多病種限額增加 |
|---|---|---|---|---|---|
| 慢性特殊疾病門診 | 無 | 按就診醫(yī)院住院醫(yī)保報銷比例 | 居民醫(yī)保按二級乙等醫(yī)院住院醫(yī)保費報銷比例（70%） | 單個病種 1000 元 | 每增加一個病種增加 200 元，最多申報不超過 3 個病種，最高 1400 元 |
| 重癥特殊疾病門診 | 無 | 按二級乙等醫(yī)院住院報銷比例（70%） | / | 與住院報銷費用累計進入年內(nèi)最高支付限額（15 萬元） | / |
三、辦理流程
- 申請材料：有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡；病歷資料（符合門診特殊疾病認定標(biāo)準的病歷資料，并且出具病歷資料的定點醫(yī)療機構(gòu)級別不低于二級甲等）。
- 辦理地點：遂寧市二級甲等及以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)或遂寧市各醫(yī)保經(jīng)辦窗口 。目前，遂寧市醫(yī)保局已將門診特殊疾病認定權(quán)限下沉到全市 16 家符合條件的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，參保人在認定醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)即可申請門診特殊疾病病種認定 。
- 具體流程：參保人員提交申請資料；經(jīng)辦人員確認申請材料是否符合要求，不符合要求的一次性告知；依據(jù)相關(guān)政策、法規(guī)進行審核；符合條件的納入門診慢特病管理。通過慢性特殊疾病和重癥特殊疾病認定的參保人員，從認定通過的當(dāng)日開始享受待遇（支付限額執(zhí)行年度支付限額標(biāo)準）。
《遂寧市基本醫(yī)療保險門診慢特病保障實施細則》的施行，進一步規(guī)范了當(dāng)?shù)亻T診慢特病保障政策。從 2025 年 8 月 20 日起，符合條件的參保人員可依據(jù)上述的病種范圍、待遇標(biāo)準以及辦理流程，申請和享受門診慢特病相關(guān)待遇，減輕自身因慢性病、特殊疾病長期門診治療的經(jīng)濟負擔(dān) 。
