62種（含細(xì)分類型），職工醫(yī)保與居民醫(yī)保病種范圍略有差異，報(bào)銷比例60%-視同住院，年度限額1080-2400元，申請需二級及以上醫(yī)院診斷證明。
四川攀枝花市門診慢特病政策旨在為長期患有特定慢性或重大疾病的參保人員提供門診醫(yī)療費(fèi)用保障，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。參保人員需滿足病種范圍、醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并按規(guī)定提交申請材料，經(jīng)認(rèn)定通過后即可享受相應(yīng)待遇。不同醫(yī)保類型（職工、居民）在病種覆蓋、報(bào)銷比例和年度限額上有所區(qū)別，政策執(zhí)行以最新官方文件為準(zhǔn)，動(dòng)態(tài)調(diào)整。
一、申領(lǐng)對象與資格條件
門診慢特病保障覆蓋攀枝花市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，申請者需所患疾病屬于當(dāng)?shù)匾?guī)定的病種目錄，且病情達(dá)到相應(yīng)醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。申請時(shí)需提供二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的門診或出院診斷證明、近期病歷及相關(guān)檢查報(bào)告。部分病種如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等需由?？漆t(yī)院或有資質(zhì)的醫(yī)院出具證明。異地居住人員需將申請資料提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由指定醫(yī)院認(rèn)定。
1. 病種范圍
攀枝花市門診慢特病病種分為第一類（重癥疾?。?strong>和第二類（慢性疾?。?/strong>，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保病種范圍略有差異，部分病種僅限某一醫(yī)保類型。以下為主要病種分類及代表疾?。?
病種分類 | 代表疾?。ú糠至信e） | 醫(yī)保類型限制 |
|---|---|---|
第一類（重癥） | 惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、地中海貧血、血友病等 | 職工、居民均覆蓋 |
第二類（慢性） | 糖尿病、高血壓并發(fā)癥、冠心病、肝硬化、癲癇、帕金森病、重性精神病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等 | 職工、居民均覆蓋 |
居民醫(yī)保特有 | 兒童孤獨(dú)癥、精神發(fā)育遲緩、腦癱、先天性心臟病等 | 僅限城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
職工醫(yī)保特有 | 阻塞性肺氣腫 | 僅限城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 |
2. 醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)
每種病種均有明確的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，例如：
- 惡性腫瘤：需病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷報(bào)告，或?qū)？聘敝魅渭耙陨厢t(yī)師簽署的診斷證明及影像學(xué)、腫瘤標(biāo)志物等支持材料。
- 糖尿病：需有典型癥狀，且靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L或空腹血糖≥7.0mmol/L，并有近三個(gè)月用藥或胰島素治療記錄。
- 高血壓并發(fā)癥：非同日血壓≥160/100mmHg，并伴有心、腦、腎等靶器官損害的影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查證據(jù)。
3. 申請材料
申請門診慢特病資格需提交以下材料：
- 《攀枝花市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病醫(yī)療補(bǔ)助資格認(rèn)定申請表》
- 二級甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的門診診斷證明書或出院證明書（原件）
- 近期（三個(gè)月以上）門診病歷（原件）或住院病歷復(fù)印件（加蓋公章）
- 符合病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)檢查報(bào)告（如影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)等）
二、申辦流程與審核認(rèn)定
門診慢特病申辦實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場認(rèn)定與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核相結(jié)合的模式。參保人員自愿選擇一家有資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請，認(rèn)定通過后次月起享受待遇。整個(gè)流程強(qiáng)調(diào)便民高效，支持窗口辦理與網(wǎng)上辦理，承諾辦結(jié)時(shí)限為15個(gè)工作日。
1. 申請渠道
- 單位參保人員：向本單位人力資源（人事）部門提交材料，由單位統(tǒng)一報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
- 個(gè)體參保人員或無單位人員：直接到參保地縣（區(qū)）醫(yī)保事務(wù)中心政務(wù)服務(wù)窗口提交材料。
- 異地居住人員：將申請資料提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由指定醫(yī)院認(rèn)定。
2. 審核與認(rèn)定
- 初審：單位或縣（區(qū)）醫(yī)保中心對材料完整性、真實(shí)性進(jìn)行初審。
- 專家認(rèn)定：市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月組織醫(yī)療專家小組（3-7名）集中認(rèn)定，依據(jù)《攀枝花市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》審核。
- 結(jié)果告知：認(rèn)定結(jié)果于次月10日前反饋，并公示。對結(jié)果有異議者可于15日內(nèi)申請復(fù)查。
3. 待遇生效時(shí)間
- 當(dāng)月申請、當(dāng)月認(rèn)定通過的參保人員，自次月起享受門診慢特病醫(yī)療補(bǔ)助待遇。
- 中斷治療超12個(gè)月或變更病種需重新申請認(rèn)定。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與就醫(yī)管理
門診慢特病待遇按病種分類和醫(yī)保類型差異化設(shè)計(jì)，第一類重癥疾病待遇較高，第二類慢性疾病設(shè)年度限額。參保人員需選定定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)，原則上一年不變，鼓勵(lì)選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。費(fèi)用結(jié)算以即時(shí)結(jié)算為主，異地就醫(yī)需備案。
1. 報(bào)銷比例與限額
不同病種類別和繳費(fèi)檔次對應(yīng)不同報(bào)銷比例與年度限額，具體如下：
病種分類 | 報(bào)銷比例 | 起付線 | 年度限額（職工醫(yī)保一檔） | 年度限額（職工醫(yī)保二檔/居民） |
|---|---|---|---|---|
第一類（重癥） | 視同住院 | 無 | 無單獨(dú)限額（納入住院統(tǒng)籌） | 無單獨(dú)限額（納入住院統(tǒng)籌） |
第二類（慢性） | 60% | 無 | 2400元 | 1080元 |
當(dāng)年新增資格 | 60% | 無 | 每月200元 | 每月90元 |
- 同時(shí)患有第一類和第二類病種：待遇分別計(jì)算，互不疊加，各自不超過限額。
- 居民醫(yī)保部分病種報(bào)銷比例和限額參照職工醫(yī)保執(zhí)行，具體以當(dāng)?shù)卣邽闇?zhǔn)。
2. 就醫(yī)與結(jié)算
- 定點(diǎn)就醫(yī)：參保人員需選定一家定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)，門診費(fèi)用需持社?？ㄔ谠摍C(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算。
- 異地就醫(yī)：辦理長期異地居住備案后，可在備案地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算；未聯(lián)網(wǎng)機(jī)構(gòu)費(fèi)用可每半年集中報(bào)銷。
- 費(fèi)用范圍：僅限門特目錄庫內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施和醫(yī)用材料，超范圍費(fèi)用不予報(bào)銷。
3. 不予支付情形
以下情形門診慢特病費(fèi)用不予報(bào)銷：
- 未通過資格認(rèn)定的病種
- 非選定治療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用
- 未經(jīng)批準(zhǔn)的外購藥或外檢費(fèi)用
- 超出病種目錄或處方劑量的費(fèi)用
- 應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的費(fèi)用
- 超出年度最高支付限額的部分
四川攀枝花市門診慢特病政策通過科學(xué)分類、精準(zhǔn)認(rèn)定和差異化待遇，切實(shí)減輕了長期患病群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人員應(yīng)密切關(guān)注病種目錄和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)態(tài)調(diào)整，及時(shí)準(zhǔn)備材料申請，合規(guī)就醫(yī)以充分享受醫(yī)保保障。隨著醫(yī)保改革深化，未來政策將更加便民惠民，助力全民健康保障水平提升。