52種，需經(jīng)指定醫(yī)療機構認定

在2025年，海南省樂東黎族自治縣的參保人員辦理特殊病種（即門診慢性特殊疾病）待遇認定，需滿足患有納入海南省基本醫(yī)療保險報銷范圍的特定疾病，并經(jīng)指定的定點醫(yī)療機構進行醫(yī)學審核與認定。該政策旨在減輕患有長期、治療費用較高慢性病的參保人員的經(jīng)濟負擔，確保其在門診治療相關疾病時，其合規(guī)醫(yī)療費用可按規(guī)定由醫(yī)保統(tǒng)籌基金予以報銷。樂東縣作為海南省的一部分，遵循全省統(tǒng)一的門診慢性特殊疾病管理規(guī)定。

（一） 病種范圍與認定標準

1. 病種目錄 海南省將多種常見且治療周期長、費用高的慢性疾病納入門診慢性特殊疾病保障范圍。截至近期信息，已將包括各種惡性腫瘤、高血壓、糖尿病等在內(nèi)的52個病種納入醫(yī)保報銷范圍 。參保人員申請的疾病必須屬于此目錄內(nèi)。

   海南省門診慢性特殊疾病部分病種及待遇期限對比表

   病種	常見認定依據(jù)	待遇享受期限	備注
   各種惡性腫瘤	病理報告、影像學報告	長期	含放化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等
   慢性腎功能衰竭（尿毒癥）	腎小球濾過率、透析記錄	長期	含門診透析、抗排異治療等
   高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）	連續(xù)門診記錄、靶器官損害證據(jù)	5年	需提供心、腦、腎等損害檢查報告
   糖尿病	血糖檢測報告、并發(fā)癥證據(jù)	5年	如合并心、腦、腎、眼、神經(jīng)、足等并發(fā)癥
   艾滋病	疾控中心確診報告	長期	需提供HIV抗體確證陽性報告

2. 醫(yī)學認定標準 申請認定的病種有嚴格的醫(yī)學標準，通常需要提供能證明所患疾病及其嚴重程度的醫(yī)學材料，如住院病歷、出院小結、門診病歷、病理報告、影像學報告（CT、MRI等）、實驗室檢查報告（如血糖、腎功能、腫瘤標志物等）等 。具體的認定標準由海南省醫(yī)療保障部門統(tǒng)一制定。

（二） 申請主體與受理機構

1. 申請主體 具有海南省基本醫(yī)療保險（含職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的參保人員，若患有目錄內(nèi)的特殊病種，均可作為申請人。

2. 受理機構門診慢性特殊疾病的認定工作已授權給具備資格的定點醫(yī)療機構辦理 。樂東縣的參保人員應向符合認定條件的本縣或省內(nèi)其他指定定點醫(yī)療機構提出申請 。具體名單可咨詢當?shù)蒯t(yī)保部門或通過官方渠道查詢。

（三） 申請材料與辦理流程

1. 必備材料 申請人需準備齊全的申請材料，通常包括：本人有效的身份證件、醫(yī)保電子憑證或社會保障卡；填寫完整的《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病待遇認定申請表》；以及能夠證明所申請病種的完整病史資料和檢查材料，如住院病歷、門診病歷、各類檢查檢驗報告單等 。

2. 辦理流程 申請人攜帶上述材料，前往指定的定點醫(yī)療機構，由相關?？漆t(yī)生進行審核。醫(yī)療機構會組織專家小組對申請材料進行評議，符合認定標準的，即可完成認定，并按規(guī)定享受門診慢性特殊疾病待遇 。目前，符合條件的人員可在認定機構直接完成認定并快速享受待遇 。

（四） 待遇享受與費用結算

1. 起付標準門診慢性特殊疾病的結算設有單獨的起付標準，不再與住院起付線相同。根據(jù)醫(yī)療機構等級不同，起付標準有所區(qū)別：在一級及以下定點醫(yī)藥機構不設起付標準；二級定點醫(yī)療機構起付標準為100元；三級定點醫(yī)療機構起付標準為200元 。

2. 報銷待遇 經(jīng)認定后的參保人員，在定點醫(yī)療機構門診治療所認定的特殊病種時，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，將按照海南省基本醫(yī)療保險的相關政策，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例報銷。具體的報銷比例和支付限額根據(jù)參保類型（職工或居民）、醫(yī)療機構等級以及具體病種有所不同，遵循全省統(tǒng)一的待遇標準 。同一病種認定后，無需重復辦理即可持續(xù)享受待遇。

在2025年于海南樂東辦理特殊病種待遇，核心在于所患疾病屬于省定52種門診慢性特殊疾病目錄之內(nèi)，并通過指定的定點醫(yī)療機構完成規(guī)范的醫(yī)學認定程序。整個過程依托全省統(tǒng)一的政策框架，強調(diào)便捷性與規(guī)范性，旨在為符合條件的慢性病患者提供穩(wěn)定、可預期的醫(yī)保門診費用報銷支持，切實減輕其長期醫(yī)療負擔。