2025年1月1日起全面實(shí)行
2025年湖北鄂州門(mén)診慢特病政策自1月1日起正式實(shí)施，同步執(zhí)行全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，覆蓋病種范圍、報(bào)銷(xiāo)比例、申報(bào)流程等多方面調(diào)整，旨在提升醫(yī)療保障效能，減輕參?；颊唛L(zhǎng)期門(mén)診治療負(fù)擔(dān)。
一、政策核心內(nèi)容
1. 病種范圍擴(kuò)大
- 職工醫(yī)保：病種數(shù)量由29種增至68種，新增風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、潰瘍性結(jié)腸炎、銀屑病等；
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：病種數(shù)量由49種增至68種，涵蓋更多慢性常見(jiàn)病及罕見(jiàn)病；
- 統(tǒng)一病種目錄：執(zhí)行湖北省統(tǒng)一發(fā)布的病種清單，包含惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異、糖尿病、高血壓等68個(gè)病種。
2. 報(bào)銷(xiāo)比例與支付限額提升
| 參保類(lèi)型 | 病種類(lèi)型 | 原報(bào)銷(xiāo)比例 | 2025年報(bào)銷(xiāo)比例 | 支付限額調(diào)整示例 |
|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異 | 80% | 90% | 器官移植抗排異年度限額由6萬(wàn)元提高至8萬(wàn)元 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 血液透析、腹膜透析 | 70% | 80% | 血液透析年度限額由6萬(wàn)元提高至8萬(wàn)元 |
| 職工/居民醫(yī)保 | 糖尿?。ò椴l(fā)癥） | 70%-80% | 80%-90% | 職工年度限額由3000元提高至7000元，居民至5000元 |
3. 申報(bào)與認(rèn)定流程
- 線(xiàn)上渠道：通過(guò)“湖北醫(yī)療保障”微信小程序、“鄂醫(yī)?！敝Ц秾毿〕绦虻忍峤簧暾?qǐng)，支持材料電子化上傳；
- 線(xiàn)下渠道：全市165家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（45家醫(yī)療機(jī)構(gòu)+120家藥店）提供“幫辦代辦”服務(wù)，覆蓋市、區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）四級(jí)服務(wù)體系；
- 資格延續(xù)：2025年前已認(rèn)定的患者無(wú)需重新申請(qǐng)，待遇自動(dòng)延續(xù)；新增患者需提交二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明、病歷資料及檢查報(bào)告，經(jīng)專(zhuān)家評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后備案。
二、就醫(yī)與結(jié)算管理
1. 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)選擇
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)：45家定點(diǎn)醫(yī)院（含10家武漢都市圈“互評(píng)互認(rèn)”醫(yī)院），支持跨區(qū)域就醫(yī)直接結(jié)算；
- 零售藥店：120家定點(diǎn)藥店（含3家首批系統(tǒng)改造完成藥店），需選擇“雙通道”管理或門(mén)診慢特病定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。
2. 購(gòu)藥與結(jié)算規(guī)則
- 處方要求：需持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)科醫(yī)生開(kāi)具的電子處方，特殊藥品需符合臨床診療規(guī)范；
- 直接結(jié)算：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，外配處方通過(guò)醫(yī)保電子處方中心流轉(zhuǎn)，支持拆方結(jié)算；
- 報(bào)銷(xiāo)范圍：僅限醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，與認(rèn)定病種直接相關(guān)的檢查、治療及用藥費(fèi)用納入報(bào)銷(xiāo)。
三、政策優(yōu)化亮點(diǎn)
1. 服務(wù)便捷化
- 線(xiàn)上辦理：申報(bào)、進(jìn)度查詢(xún)、備案信息查詢(xún)?nèi)叹€(xiàn)上化，累計(jì)受理申報(bào)7571人次，通過(guò)4375人次；
- 業(yè)務(wù)下沉：50家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供“幫代辦”服務(wù)，13個(gè)銀行網(wǎng)點(diǎn)支持醫(yī)保信息查詢(xún)，實(shí)現(xiàn)“就近辦、多點(diǎn)辦”。
2. 待遇無(wú)縫銜接
- 省內(nèi)轉(zhuǎn)移：醫(yī)保關(guān)系省內(nèi)轉(zhuǎn)移時(shí)，慢特病資格自動(dòng)跟隨，無(wú)需重新認(rèn)定；
- 跨制度轉(zhuǎn)移：職工醫(yī)保與居民醫(yī)?；マD(zhuǎn)后，自轉(zhuǎn)移當(dāng)月起按新參保類(lèi)型享受待遇，年度支付限額按剩余月份折算。
2025年鄂州門(mén)診慢特病政策通過(guò)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、擴(kuò)大覆蓋、簡(jiǎn)化流程及提升報(bào)銷(xiāo)力度，構(gòu)建了更普惠的門(mén)診保障體系。參?；颊呖赏ㄟ^(guò)線(xiàn)上平臺(tái)或就近定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)，享受更高比例報(bào)銷(xiāo)及便捷結(jié)算服務(wù)，政策實(shí)施后將顯著降低長(zhǎng)期門(mén)診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，推動(dòng)慢性病規(guī)范管理與健康服務(wù)可及性提升。
