37類門診慢特病病種，不設(shè)起付線，職工醫(yī)保支付比例70%-90%，居民醫(yī)保支付比例50%-80%

2025年湖北隨州門診特殊慢性?。ㄩT特）申領(lǐng)條件是指隨州市參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，患有符合湖北省統(tǒng)一規(guī)定的37類門診慢特病，經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷后，可申請(qǐng)享受門診慢特病醫(yī)保待遇的政策規(guī)定。門診慢特病分為門診特殊疾病和門診慢性病兩大類，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、糖尿病、高血壓等長(zhǎng)期或終身需在門診治療的常見(jiàn)病、多發(fā)病和重大疾病，申領(lǐng)成功后可享受不設(shè)起付線、較高報(bào)銷比例的醫(yī)保待遇，有效減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

一、門診慢特病分類及病種范圍

門診慢特病根據(jù)疾病特點(diǎn)和保障水平分為門診特殊疾病和門診慢性病兩大類，各類包含的具體病種如下：

1. 門診特殊疾病

門診特殊疾病包括11類疾病，主要是病情較重、治療費(fèi)用較高的重大疾病，具體包括：

2. 門診慢性病

門診慢性病包括26類疾病，主要是需長(zhǎng)期門診治療的慢性疾病，具體包括：

二、門診慢特病申領(lǐng)基本條件

1. 基本納入條件

申請(qǐng)門診慢特病待遇必須同時(shí)符合以下基本條件：

1. 治療周期長(zhǎng)：疾病需要長(zhǎng)期或終身治療；
2. 對(duì)健康損害大：疾病對(duì)患者健康造成嚴(yán)重?fù)p害；
3. 臨床診斷明確：疾病有明確的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；
4. 門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)重：疾病門診治療費(fèi)用較高，普通門診統(tǒng)籌難以保障；
5. 病情已過(guò)急性期：疾病急性期已過(guò)，有效治療可在門診進(jìn)行；
6. 有明確穩(wěn)定安全的治療方案：疾病有明確、穩(wěn)定、安全的治療方案；
7. 治療所需的主要藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)：疾病治療所需的主要醫(yī)療項(xiàng)目在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)。

2. 參保要求

申請(qǐng)門診慢特病待遇的人員必須滿足以下參保要求：

1. 隨州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員：包括隨州市行政區(qū)域內(nèi)的各類用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員等參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員；
2. 隨州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員：包括隨州市行政區(qū)域內(nèi)未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民，如學(xué)生、兒童、老年人、無(wú)業(yè)人員等參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

三、門診慢特病申領(lǐng)具體標(biāo)準(zhǔn)

1. 門診特殊疾病申領(lǐng)標(biāo)準(zhǔn)

門診特殊疾病的申領(lǐng)標(biāo)準(zhǔn)如下：

（1）惡性腫瘤門診治療

符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一的可申請(qǐng)：

1. 經(jīng)病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果診斷明確的惡性腫瘤；
2. 根據(jù)影像學(xué)檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室、腫瘤標(biāo)志物及多學(xué)科會(huì)診后經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為惡性腫瘤（含白血?。┑模?/li>
3. 根據(jù)不同確診患者的治療方式，分為：
   • 惡性腫瘤門診治療：無(wú)需或不適宜進(jìn)行放化療，但仍需長(zhǎng)期或定期門診進(jìn)行其他方式治療；
   • 惡性腫瘤門診放化療：需要門診進(jìn)行放化療的患者。

（2）慢性腎功能衰竭透析

符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一的可申請(qǐng)：

1. 估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)<15(ml/min)或肌酐清除率(Ccr)<15(ml/min)且經(jīng)臨床認(rèn)定需長(zhǎng)期透析治療的；
2. 血肌酐(Scr)≥707(μmol/L)且經(jīng)臨床認(rèn)定需長(zhǎng)期透析治療的；
3. 已進(jìn)行腹膜透析治療或血液透析治療的患者。

（3）器官移植抗排異治療

有器官（含骨髓）移植手術(shù)史，且需要進(jìn)行門診抗排異治療的患者可申請(qǐng)。

（4）重性精神病

同時(shí)符合以下標(biāo)準(zhǔn)者可申請(qǐng)：

1. 有重性精神疾病史；
2. 符合精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)中重性精神病界定條件，包括：
   • 重癥精神病（包括精神分裂癥、心境障礙、器質(zhì)性精神障礙）；
   • 精神發(fā)育遲滯（伴有精神癥狀的）。

2. 門診慢性病申領(lǐng)標(biāo)準(zhǔn)

門診慢性病的申領(lǐng)標(biāo)準(zhǔn)如下：

（1）糖尿病

按照臨床診療規(guī)范確診為糖尿病，同時(shí)出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)之一的可申請(qǐng)：

1. 糖尿病所致皮膚軟組織感染導(dǎo)致潰爛或壞疽遷延半年以上；糖尿病所致截肢或截趾；
2. 有明確ASCVD(動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病)病史的糖尿病患者，且心功能Ⅱ級(jí)(含)以上，經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)LVEF<40%；
3. 糖尿病腎臟疾病：腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)≤30ml/(min?1.73m2)；或UACR>300mg/g且eGFR<60ml/(min?1.73m2)；
4. 眼底檢查符合糖尿病視網(wǎng)膜病變(Ⅱ期及以上)改變，或糖尿病性白內(nèi)障，或中重度黃斑水腫；
5. 神經(jīng)電生理檢測(cè)符合糖尿病周圍神經(jīng)病變的改變；
6. 糖尿病性周圍血管病變：血管狹窄程度≥50%或閉塞。

（2）高血壓

按照臨床診療規(guī)范確診為高血壓3級(jí)，同時(shí)出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)之一的可申請(qǐng)：

1. 急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死；其他類型冠心病(經(jīng)冠脈造影或冠脈CTA證實(shí)：冠狀動(dòng)脈狹窄≥70%或重度狹窄)；
2. 心功能Ⅱ級(jí)(含)以上，且超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)：左心室舒張末期內(nèi)徑≥6cm，LVEF<40%；
3. 經(jīng)CT/MRI證實(shí)的缺血性或出血性腦血管疾病，并遺留有較重的神經(jīng)功能缺損；
4. 腎臟疾病(糖尿病腎病、血肌酐升高男性>133umol/L或女性>124umol/L，臨床蛋白尿>300mg/24h)；
5. 血管疾病(主動(dòng)脈夾層)；
6. 高血壓性視網(wǎng)膜病變(出血或滲出，視乳頭水腫)。

四、門診慢特病申領(lǐng)流程及材料

1. 申領(lǐng)流程

門診慢特病的申領(lǐng)流程分為備案管理和準(zhǔn)入管理兩種方式：

（1）備案管理

對(duì)惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、苯丙酮尿癥、腦癱、孤獨(dú)癥和心臟瓣膜置換搭橋、體內(nèi)支架置入術(shù)后等8種門診慢特病病種，經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷且提交資料齊全的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行備案管理，從受理備案之日起，按規(guī)定享受門診慢特病相關(guān)待遇。

（2）準(zhǔn)入管理

對(duì)不能直接認(rèn)定、需要專家鑒定的門診慢特病病種，實(shí)行準(zhǔn)入管理，需經(jīng)過(guò)專家評(píng)審后方可享受待遇。

2. 所需材料

申請(qǐng)門診慢特病待遇需提交以下材料：

1. 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》；
2. 醫(yī)保電子憑證或本人身份證或社會(huì)保障卡復(fù)印件及兩寸照片；
3. 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷資料(包括門診病歷或出院小結(jié)、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等)；
4. 與申請(qǐng)病種相關(guān)的診斷證明、檢查報(bào)告等醫(yī)學(xué)證明材料。

五、門診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)

1. 起付標(biāo)準(zhǔn)

門診慢特病各病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，患者無(wú)需支付起付線費(fèi)用即可享受報(bào)銷待遇。

2. 支付比例

門診慢特病的支付比例如下：

3. 支付限額

門診慢特病的支付限額規(guī)定如下：

1. 門診特殊疾病：不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額，按照統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；
2. 門診慢性病：按病種設(shè)置年度最高支付限額，隨州市屬于第2檔；
3. 多病種待遇：
   • 多個(gè)病種均為門診特殊疾病的，累計(jì)按照統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；
   • 多個(gè)病種均為門診慢性病的，在待遇水平最高病種限額的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加支付限額，原則上不超過(guò)其他一個(gè)病種限額標(biāo)準(zhǔn)的50%；
   • 多個(gè)病種同時(shí)包括門診特殊疾病、門診慢性病的，門診特殊疾病累計(jì)按照統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額執(zhí)行，患一種門診慢性病的按該病種最高支付限額執(zhí)行，同時(shí)患有多個(gè)門診慢性病的按照前述規(guī)定執(zhí)行。

六、門診慢特病就醫(yī)購(gòu)藥規(guī)定

1. 就醫(yī)機(jī)構(gòu)規(guī)定

門診慢特病患者的就醫(yī)機(jī)構(gòu)規(guī)定如下：

1. 門診特殊疾病患者：應(yīng)在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥；
2. 門診慢性病患者：可在一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥；
3. 門診慢特病患者：可以憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)師處方到門診慢特病定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

2. 購(gòu)藥量規(guī)定

在保障用藥安全、有效、適宜的前提下，門診慢特病患者憑長(zhǎng)期處方或治療方案，在門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店購(gòu)買藥品，一次性購(gòu)藥用量最長(zhǎng)不超過(guò)12周。

2025年湖北隨州門診特殊慢性?。ㄩT特）政策通過(guò)建立全省統(tǒng)一的保障制度，將37類長(zhǎng)期或終身需在門診治療的疾病納入保障范圍，為參保人員提供了不設(shè)起付線、較高報(bào)銷比例的醫(yī)保待遇，有效減輕了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性和可及性，是醫(yī)療保障體系不斷完善的重要舉措。