2025 年起，山東臨沂門診特病費用在符合條件的定點醫(yī)藥機構(gòu)可即時結(jié)算，申報當月即可完成。
2025 年，山東省全面推進醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算工作，其中臨沂也按照要求執(zhí)行。自 2025 年 7 月起，全省鞏固提升即時結(jié)算成果，在符合條件的定點醫(yī)藥機構(gòu)，門診特病費用結(jié)算周期大幅縮短至 15 個工作日，也就是申報當月就能完成結(jié)算。部分城市通過優(yōu)化流程，實現(xiàn)了更快的結(jié)算速度，如濱州實現(xiàn)了 T+1 結(jié)算 。
（一）門診特病認定時間
- 惡性腫瘤等部分病種：像惡性腫瘤、腎透析、器官移植抗排異治療、精神病這類醫(yī)療費用較高的病種，申辦流程便捷，隨時都能申辦，并且即時辦結(jié)，辦結(jié)后的次日就能享受相應(yīng)待遇。
- 其他病種：職工醫(yī)保方面，對于除上述特殊病種外的其他病種，參保人隨時可以申報相關(guān)材料，醫(yī)保部門每月至少會進行一次審核辦理，整個過程在 20 個工作日內(nèi)辦結(jié)，辦結(jié)后的次日開始享受待遇。居民醫(yī)保則更為簡便，即時辦理。
- 線上辦理時間：2025 年，臨沂市門診慢特病推行線上辦理，涵蓋類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病并發(fā)癥等 68 種疾病。參保人通過 “臨沂醫(yī)?！?小程序或官網(wǎng)完成定點醫(yī)院綁定、材料提交等流程，辦理時限為 15 個工作日內(nèi)完成審核。
（二）結(jié)算模式
- 即時結(jié)算：2025 年 3 月底前，全省基本實現(xiàn)即時結(jié)算，各統(tǒng)籌區(qū)即時結(jié)算覆蓋 50% 以上定點醫(yī)藥機構(gòu)；6 月底前，全省全面實現(xiàn)即時結(jié)算，各統(tǒng)籌區(qū)符合條件的定點醫(yī)藥機構(gòu)全覆蓋。在即時結(jié)算模式下，參?；颊咴诙c醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)時，只需支付個人自付部分的費用，醫(yī)保報銷部分由醫(yī)保部門與定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算。
- 傳統(tǒng)結(jié)算優(yōu)化：山東除了試點城市濱州采用創(chuàng)新模式外，其他 17 個統(tǒng)籌區(qū)通過智能審核平臺優(yōu)化傳統(tǒng)結(jié)算方式，實現(xiàn)了當月申報當月結(jié)算。
（三）異地結(jié)算
- 跨省結(jié)算：已備案的參保人在省外就醫(yī)時，門診慢特病費用可直接結(jié)算。不過，政策范圍內(nèi)費用個人需先自付 10%，之后再按本地標準報銷。
2025 年山東臨沂在門診特病到賬時間上有了顯著優(yōu)化，通過即時結(jié)算以及對不同病種認定時間的規(guī)定，大大縮短了患者享受待遇及費用結(jié)算的周期，方便了參保人就醫(yī)報銷，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)。
