68種病種覆蓋
2025年云南曲靖門診特殊病（特?。┥暾埜采w全省統(tǒng)一的53種病種，含30種特殊病和23種慢性病，新增青少年1型糖尿病、重度特應(yīng)性皮炎等罕見病保障。參保人需連續(xù)繳納醫(yī)保滿1年（居民）或6個(gè)月（職工），通過二級及以上醫(yī)院診斷即可申請，線上線下均可辦理，異地備案者直接結(jié)算。
一、病種覆蓋與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
| 對比項(xiàng) | 特殊?。?0種） | 慢性病（23種） |
|---|---|---|
| 典型病種 | 惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、血友病、帕金森病 | 高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 |
| 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) | 需三級醫(yī)院明確診斷+治療記錄（如放化療方案、透析記錄） | 二級醫(yī)院診斷證明+近2年病歷（門診/住院） |
| 新增病種 | 克羅恩病、肌萎縮側(cè)索硬化（漸凍癥）、特發(fā)性肺纖維化、多發(fā)性硬化 | 青少年1型糖尿病、重度特應(yīng)性皮炎 |
二、參保要求
| 參保類型 | 連續(xù)繳費(fèi)年限 | 異地備案要求 |
|---|---|---|
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | ≥1年 | 需提前備案 |
| 職工醫(yī)保 | ≥6個(gè)月 | 部分城市免備案 |
三、申請材料
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 核心材料 | 二級及以上醫(yī)院診斷證明（需注明病種、分期） |
| 輔助材料 | 1. 近2年門診/住院病歷 2. 檢查報(bào)告（影像、病理、檢驗(yàn)） 3. 用藥記錄 |
| 特殊病附加 | 惡性腫瘤需病理報(bào)告；尿毒癥需透析記錄；器官移植需手術(shù)證明 |
四、辦理流程
| 辦理方式 | 步驟 | 審核時(shí)效 |
|---|---|---|
| 線上提交 | 1. 登錄“云南醫(yī)?！毙〕绦?br/>2. 上傳材料掃描件 3. AI預(yù)審+人工復(fù)核 | 5個(gè)工作日 |
| 線下辦理 | 攜帶材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/td> | 3個(gè)工作日 |
五、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷比例
| 病種類型 | 起付線 | 報(bào)銷比例 | 年度限額 |
|---|---|---|---|
| 特殊病 | 1200元 | 70%（職工85%） | 與住院合并計(jì)算 |
| 慢性病 | 無 | 80%（職工） | 單病種2000元，疊加病種+500元/個(gè) |
| “兩病”門診 | 無 | 50%-90% | 高血壓600元/年，糖尿病660元/年 |
六、異地就醫(yī)結(jié)算
| 病種范圍 | 支持地區(qū) | 結(jié)算方式 |
|---|---|---|
| 10種特?。ㄐ略?種） | 全國所有統(tǒng)籌區(qū) | 持醫(yī)保碼/社?？ㄖ苯咏Y(jié)算 |
2025年云南曲靖門診特病政策通過擴(kuò)大病種覆蓋、簡化認(rèn)定流程、提高報(bào)銷比例及支持異地結(jié)算，顯著減輕患者負(fù)擔(dān)。參保人需關(guān)注病種目錄更新及電子處方流轉(zhuǎn)要求，優(yōu)先選擇集中帶量采購藥品以提升報(bào)銷比例。
