46種I類病種+4種II類病種，無起付線，年度封頂，多病種可疊加限額。

2025年陜西寶雞特殊門診（門診慢特?。┥暾埿铦M足病種準入標準，由二級甲等及以上定點醫(yī)療機構鑒定，提供身份證明、申請表、病歷資料等，通過線上或線下渠道辦理，參保后次月起享受待遇，報銷比例按病種設定，無起付線，年度支付限額可疊加，惡性腫瘤、器官移植、透析等認定后即時享受。

一、申請條件與病種范圍

1. 病種分類與準入標準

   • I類病種共46種，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、透析、腦血管病后遺癥、精神疾病、冠心病、肝硬化失代償期、慢性腎功能不全等，執(zhí)行全省統(tǒng)一鑒定標準。
   • II類病種共4種，包括白塞氏綜合癥、阿爾茨海默病、慢性丙型肝炎門診使用聚乙二醇干擾素治療、高脂血癥，2024年12月31日后不再新增保障對象。
   • 各病種需提供近兩年二級及以上醫(yī)院住院病歷或門診病歷、診斷證明及相關檢查報告，符合醫(yī)學診斷標準。

2. 申請資格

   • 參加寶雞市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并按時繳費。
   • 所患疾病屬于門診慢特病病種范圍，且達到鑒定標準。
   • 部分病種（如透析、器官移植）需有持續(xù)治療需求。

3. 不得申請情形

   • 未參加寶雞市基本醫(yī)保或欠費。
   • 所患疾病不在病種目錄內或未達鑒定標準。
   • 提供虛假材料或不符合鑒定流程。

二、申請流程與所需材料

1. 申請渠道

   • 線上申請：通過微信小程序“慢病保險服務平臺”提交資料，由專家遠程鑒定。
   • 線下申請：到二級甲等及以上定點醫(yī)療機構提交資料，由醫(yī)院專家組鑒定。
   • 上門服務：行動不便、失能臥床患者可申請專家上門或遠程智能鑒定。

2. 所需材料

   • 基本資料：社?？?/strong>、醫(yī)保電子憑證或身份證原件及復印件。
   • 申請資料：門診慢特病申請鑒定表。
   • 病歷資料：診斷證明書、住院病歷復印件（需醫(yī)院蓋章）、相關檢查報告（如CT、MRI、化驗單等）。
   • 個別病種需額外證明（如器官移植需手術記錄、透析需長期治療記錄）。

3. 鑒定與審批

   • 鑒定機構：二級甲等及以上定點醫(yī)療機構或授權第三方機構。
   • 鑒定專家：副主任及以上醫(yī)師組成專家組。
   • 審批時限：鑒定結果由機構上傳醫(yī)保系統(tǒng)，資料留存?zhèn)洳椋?strong>惡性腫瘤等重癥認定后即時享受待遇，其他病種次月起享受。

三、待遇標準與報銷規(guī)則

1. 報銷比例與限額

   • 無起付線，按比例報銷，年度封頂。
   • 多病種申報：年度支付限額按第一病種100%+第二病種50%+第三病種25%+第四病種12.5%累加，依次類推。
   • “兩病”門診（高血壓、糖尿?。耗甓认揞~300元（單病種）或600元（雙病種），報銷比例60%。

2. 支付范圍

   • 與認定病種（含并發(fā)癥）相關的醫(yī)保目錄內藥品、診療項目、檢查檢驗、治療及特殊衛(wèi)生材料費用。
   • 乙類項目先行自付5%后納入報銷。
   • 鼓勵使用集采藥物和中醫(yī)適宜技術。

3. 異地就醫(yī)與結算

   • 省內異地：備案后在定點醫(yī)藥機構直接結算，執(zhí)行參保地標準。
   • 跨省異地：未備案或非定點機構費用，回參保地零星結算，支付比例下浮20%。
   • 長期處方：病情穩(wěn)定者可開具3個月藥量。

四、特殊病種管理與復審

1. 復審病種與時限

   • 部分病種需定期復審（如惡性腫瘤、器官移植、透析等），復審通過后延續(xù)待遇。
   • II類病種2024年12月31日后不再新增，已認定人員待遇延續(xù)至復審期結束。

2. 動態(tài)管理

   • 參保人員病情變化或新增病種，可重新申請鑒定。
   • 提供虛假材料或不符合條件者，取消待遇并追回違規(guī)費用。

3. “兩病”專項管理

   • 不符合慢特病標準但需藥物干預的高血壓、糖尿病患者，可通過“兩病”門診享受簡化報銷。
   • 線上線下均可辦理，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站可協(xié)助申報。

2025年陜西寶雞特殊門診政策通過統(tǒng)一病種、統(tǒng)一鑒定、統(tǒng)一待遇，為參保患者提供全面保障，申請流程便捷，報銷規(guī)則透明，多病種可疊加限額，異地就醫(yī)結算順暢，切實減輕慢性病、特殊疾病患者醫(yī)療負擔，提升醫(yī)保服務可及性和公平性。