58種
2025年新疆昆玉特殊門(mén)診申報(bào)條件，適用于參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，申報(bào)需符合全區(qū)統(tǒng)一的病種目錄和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定，自認(rèn)定通過(guò)之日起享受相應(yīng)門(mén)診慢特病待遇。申報(bào)涵蓋結(jié)核、耐藥性結(jié)核病、慢性活動(dòng)性肝炎、艾滋病、布魯氏菌病、包蟲(chóng)病、惡性腫瘤、白血病、骨髓增生異常綜合征、再生障礙性貧血、血友病、血小板減少性紫癜、糖尿病、甲狀腺功能異常、苯丙酮尿癥、高脂血癥、克汀病、精神病、帕金森病、阿爾茨海默病、癲癇、腦癱、肌萎縮側(cè)索硬化癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病等58種疾病，具體病種認(rèn)定需提供病史資料、檢查報(bào)告、診斷證明等醫(yī)學(xué)材料，部分病種需長(zhǎng)期用藥記錄或?？漆t(yī)師確診。各統(tǒng)籌地區(qū)在目錄內(nèi)選擇執(zhí)行，不得自行增減病種，待遇包括起付線、報(bào)銷比例、年度限額，具體標(biāo)準(zhǔn)由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)結(jié)合基金實(shí)際確定。
一、申報(bào)對(duì)象與基本原則
參保范圍
- 職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員均可申報(bào)，不受年齡、職業(yè)限制。
- 參保狀態(tài)需正常，欠費(fèi)或停保期間不可申報(bào)。
基本原則
- 保障基本：病種目錄、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平全區(qū)統(tǒng)一，動(dòng)態(tài)調(diào)整。
- 統(tǒng)一規(guī)范：政策調(diào)整前后待遇平穩(wěn)過(guò)渡，避免斷檔。
- 協(xié)同聯(lián)動(dòng)：與普通門(mén)診統(tǒng)籌、國(guó)家談判藥品等政策有效銜接，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。
二、病種目錄與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
病種范圍
- 全區(qū)統(tǒng)一58種門(mén)診慢特病，覆蓋120個(gè)疾病，其中22個(gè)為合并大類病種，36個(gè)為單列病種。
- 常見(jiàn)病種包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、腎透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等。
病種類別代表病種舉例認(rèn)定要點(diǎn)惡性腫瘤
肺癌、胃癌、白血病
病理報(bào)告、影像學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物
內(nèi)分泌代謝疾病
糖尿病、甲狀腺功能異常
血糖、糖化血紅蛋白、甲狀腺功能
器官移植術(shù)后
腎移植、肝移植
移植手術(shù)記錄、術(shù)后抗排異用藥記錄
精神與神經(jīng)系統(tǒng)
精神病、帕金森病、阿爾茨海默病
?？漆t(yī)師診斷、心理量表、影像學(xué)檢查
傳染性疾病
結(jié)核、艾滋病、慢性肝炎
病原學(xué)檢查、抗體檢測(cè)、影像學(xué)
血液與免疫系統(tǒng)
血友病、再生障礙性貧血
血常規(guī)、骨髓檢查、凝血功能
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 病史資料：近一年病歷、用藥記錄、住院記錄等。
- 檢查報(bào)告：如影像學(xué)（CT、MRI、B超）、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)（血常規(guī)、生化、免疫學(xué)）、病理報(bào)告等。
- ?？圃\斷：部分病種需二級(jí)及以上醫(yī)院副高以上醫(yī)師簽名或多學(xué)科會(huì)診。
- 動(dòng)態(tài)管理：部分病種需定期復(fù)查，如糖尿病并發(fā)癥、透析、器官移植等。
三、申報(bào)材料與流程
申報(bào)材料
- 基本材料：身份證、醫(yī)?？?、申請(qǐng)表。
- 醫(yī)學(xué)材料：病史資料、檢查報(bào)告、診斷證明、用藥記錄。
- 補(bǔ)充材料：部分病種需基因檢測(cè)、肌電圖、心理量表等專項(xiàng)報(bào)告。
材料類型適用病種舉例說(shuō)明病史資料
全部病種
近一年內(nèi)病歷、出院小結(jié)、長(zhǎng)期用藥記錄
影像學(xué)檢查
腫瘤、腦部疾病、器官移植
CT、MRI、B超、X光片
實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)
糖尿病、肝病、腎病、血液病
血常規(guī)、生化、免疫、凝血、病原學(xué)
?？圃\斷
精神病、罕見(jiàn)病
副高以上醫(yī)師診斷書(shū)、多學(xué)科會(huì)診記錄
申報(bào)流程
- 線上申報(bào)：通過(guò)“新疆醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或官網(wǎng)提交材料。
- 線下申報(bào)：至二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交。
- 審核認(rèn)定：由認(rèn)定機(jī)構(gòu)專家?guī)?/strong>評(píng)審，一般15個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
- 待遇享受：認(rèn)定通過(guò)后，次日即可享受門(mén)診慢特病報(bào)銷待遇。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與保障范圍
待遇內(nèi)容
- 起付線：各統(tǒng)籌地區(qū)自行設(shè)定，一般為100-500元。
- 報(bào)銷比例：職工醫(yī)保70%-90%，居民醫(yī)保50%-70%。
- 年度限額：按病種設(shè)定，數(shù)千元至數(shù)萬(wàn)元不等，部分病種不設(shè)限額。
保障范圍
- 藥品費(fèi)用：執(zhí)行國(guó)家和自治區(qū)醫(yī)保藥品目錄。
- 診療項(xiàng)目：包括檢查、治療、康復(fù)等必要醫(yī)療服務(wù)。
- 醫(yī)用材料：與病種治療相關(guān)的合規(guī)材料。
- 異地就醫(yī)：支持跨省直接結(jié)算，執(zhí)行參保地待遇標(biāo)準(zhǔn)。
五、政策銜接與動(dòng)態(tài)調(diào)整
新舊政策銜接
- 已認(rèn)定人員：無(wú)需重新認(rèn)定，繼續(xù)享受原待遇。
- 新申報(bào)人員：按新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，確保待遇平穩(wěn)過(guò)渡。
動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
- 病種目錄、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平根據(jù)疾病譜變化、基金承受能力、參保需求適時(shí)調(diào)整。
- 各統(tǒng)籌地區(qū)不得自行增減病種，確需調(diào)整需報(bào)自治區(qū)醫(yī)保局評(píng)估論證。
新疆昆玉特殊門(mén)診申報(bào)以全區(qū)統(tǒng)一政策為基礎(chǔ)，覆蓋58種慢特病，認(rèn)定嚴(yán)格、材料規(guī)范、待遇明確，切實(shí)減輕參保群眾門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。隨著醫(yī)保制度不斷完善，未來(lái)將逐步實(shí)現(xiàn)由病種保障向費(fèi)用保障的平穩(wěn)過(guò)渡，進(jìn)一步提升保障公平性和基金使用效率。
