需經(jīng)指定醫(yī)療機構(gòu)診斷并由醫(yī)保部門審核認定。

在2025年，新疆維吾爾自治區(qū)已對基本醫(yī)療保險門診慢特病的保障制度進行了規(guī)范，相關(guān)認定標準適用于包括新疆生產(chǎn)建設兵團第三師圖木舒克市在內(nèi)的地區(qū) 。辦理特殊門診待遇，核心在于參保人員所患疾病必須屬于自治區(qū)統(tǒng)一規(guī)定的門診慢特病病種目錄范圍，并經(jīng)過嚴格的醫(yī)學診斷和醫(yī)保審核程序 。參保的職工和居民均可按規(guī)定申請，但必須由指定的醫(yī)療機構(gòu)和專家進行認定，確保病情符合標準 。通過認定后，患者在門診治療該病種時產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費用，將按照特殊門診的報銷比例和限額進行結(jié)算，這顯著高于普通門診的待遇，旨在減輕長期慢性病患者的醫(yī)療負擔 。

（一、 病種范圍與認定標準

1. 納入病種 申請特殊門診的疾病必須是《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》中明確列出的病種。該目錄由自治區(qū)醫(yī)療保障局統(tǒng)一制定，旨在確保政策的公平性和規(guī)范性 。常見的納入病種可能包括惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、慢性腎功能衰竭透析治療、糖尿病、高血壓（特定并發(fā)癥）、嚴重精神障礙等。具體病種列表需以最新的官方文件為準。

1. 醫(yī)學認定標準 醫(yī)保部門依據(jù)統(tǒng)一的《門診慢特病待遇認定標準》進行審核 。該標準對每個病種都規(guī)定了明確的醫(yī)學指征，通常包括：

   • 病史資料和用藥記錄：提供長期、連續(xù)的診療記錄和用藥證明。
   • 檢查檢驗報告單：如血液化驗、影像學檢查（X光、CT、B超）、病理報告、基因檢測等，這些是診斷和判斷病情嚴重程度的關(guān)鍵依據(jù) 。
   • 對于某些特定疾病，可能還需要細菌及分子生物學檢查報告單等特殊檢測結(jié)果 。

   表格 1：常見特殊門診病種及部分認定依據(jù)對比

   病種類別	代表性病種	常見認定依據(jù)（示例）
   重大疾病	惡性腫瘤門診治療	病理學檢查報告單、影像學檢查報告單、治療方案
   器官功能衰竭	慢性腎功能衰竭透析	腎功能化驗報告、透析記錄、影像學檢查報告單
   慢性代謝性疾病	糖尿?。ò椴l(fā)癥）	長期用藥記錄、血糖化驗報告、并發(fā)癥（如眼底、腎?。z查報告單
   罕見病	血友病	凝血功能檢查報告單、基因檢測報告單、既往出血記錄

（二、 申請流程與責任主體

1. 申請主體 申請特殊門診待遇的主體是患有符合目錄內(nèi)病種的參保人員。無論是參加職工基本醫(yī)療保險還是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，只要符合條件，均可申請 。

2. 診斷與申報機構(gòu) 申請必須通過指定的醫(yī)療機構(gòu)進行。這些機構(gòu)通常是具備相應資質(zhì)的定點醫(yī)院，其內(nèi)部設有專門的認定專家組?；颊咝枨巴@些機構(gòu)就診，由接診醫(yī)生根據(jù)患者的病情和檢查結(jié)果，判斷是否符合特殊門診的認定標準。

3. 審核與認定機構(gòu) 最終的審核和認定權(quán)在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)療機構(gòu)的專家在確認患者符合標準后，會填寫《門診慢特病病種待遇認定申請表》，并將參保人員的姓名、病種、認定時間及認定專家等信息按規(guī)定上傳至自治區(qū)醫(yī)療保障信息系統(tǒng) 。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行最終審核，審核通過后，患者即可享受特殊門診待遇。

   表格 2：特殊門診辦理流程中各環(huán)節(jié)責任主體對比

   環(huán)節(jié)	責任主體	主要職責
   醫(yī)學診斷	指定定點醫(yī)療機構(gòu)、認定專家	依據(jù)標準進行臨床評估，提供診斷證明和檢查報告
   材料申報與初審	醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦人員	填寫申請表，整理病歷資料，將信息上傳至醫(yī)保系統(tǒng)
   最終審核與認定	醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)	審核上傳信息的合規(guī)性，做出是否批準的決定
   待遇享受與結(jié)算	定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)	按特殊門診政策為患者結(jié)算費用，進行醫(yī)保報銷

（三、 所需材料與參保狀態(tài)

1. 必備材料 申請時通常需要準備以下材料：本人有效的社會保障卡或醫(yī)保電子憑證、身份證原件及復印件。最重要的是完整的病史資料，包括歷次門診病歷、住院病歷摘要、長期的用藥記錄以及所有相關(guān)的檢查檢驗報告單 。這些材料是證明病情符合認定標準的核心證據(jù)。

2. 參保要求 申請人必須處于正常的參保狀態(tài)，且按時足額繳納了醫(yī)療保險費用。只有有效的參保身份，才能享受包括特殊門診在內(nèi)的各項醫(yī)保待遇 。對于通過申請的患者，其認定的有效期和復審周期也需遵循自治區(qū)的統(tǒng)一規(guī)定。

在2025年的圖木舒克市，辦理特殊門診的核心條件是疾病屬于自治區(qū)規(guī)定的門診慢特病范圍，并能提供充分的醫(yī)學證據(jù)證明病情符合統(tǒng)一的認定標準。整個過程需要參保人、指定醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)三方協(xié)同完成，從醫(yī)學診斷、材料申報到最終審核認定，形成一個閉環(huán)的管理體系。通過這一制度，符合條件的慢性病和重大疾病患者能夠在門診就醫(yī)時獲得更有力的醫(yī)療費用保障，切實減輕了長期治療的經(jīng)濟壓力。