參保滿1年且病種符合目錄范圍
2025年昆明市門診慢特病申請需滿足參保狀態(tài)有效、病種屬于政策目錄、提供二級及以上醫(yī)院診斷證明三大核心條件，同時需通過醫(yī)保部門審核并選定定點醫(yī)療機構。
一、參保狀態(tài)與繳費要求
參保類型
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：需連續(xù)繳費滿1年，或補繳欠費后申請。
職工醫(yī)保：無繳費年限限制，但需處于正常參保狀態(tài)。
繳費證明
需提供社保卡或電子憑證顯示當前參保狀態(tài)，斷繳期間不可申請。
二、病種范圍與診斷標準
政策目錄覆蓋病種
昆明市2025年慢特病目錄新增至45種，涵蓋糖尿病、高血壓、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等（詳見下表）。
診斷材料要求
需提交二級及以上公立醫(yī)院的住院病歷、檢查報告或病理診斷書，門診記錄需加蓋醫(yī)院公章。
常見慢特病診斷材料對比表
| 病種類型 | 診斷依據要求 | 年度報銷限額（元） |
|---|---|---|
| 糖尿病 | 空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5% | 8,000 |
| 惡性腫瘤 | 病理報告+影像學檢查 | 150,000 |
| 慢性腎功能衰竭 | 腎小球濾過率≤60ml/min/1.73m2持續(xù)3個月 | 120,000 |
三、認定流程與待遇標準
申請渠道
線上：通過“云南醫(yī)保公共服務”平臺提交電子材料。
線下：攜帶原件至醫(yī)保經辦機構或定點醫(yī)院醫(yī)保辦辦理。
待遇生效規(guī)則
審核通過后次月享受待遇，選定的定點醫(yī)療機構不得隨意變更，年度內僅可調整1次。
四、特殊情形說明
兒童及特殊群體
18周歲以下參保兒童申請先天性心臟病等10類病種，可放寬繳費年限要求。
復審機制
每兩年需重新提交病情復查報告，未通過復審者終止待遇。
申請條件以參保人實際病情與醫(yī)保政策匹配度為核心，建議提前核對病種目錄并備齊完整醫(yī)療文書。2025年昆明市進一步簡化異地安置人員申請流程，支持跨省線上提交材料，但需經參保地醫(yī)保部門終審。
