2025年江西贛州門診特殊病種（門特）申報條件
職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可申報門診特殊病種（簡稱“門特”），2025年政策調整后，最多可申報2種病種（原已認定3種及以上者需在2024年12月前刪減確認） 。
一、病種范圍
1. 全省統(tǒng)一基本病種
| 類別 | 病種明細（部分） |
|---|---|
| Ⅰ類（9種） | 惡性腫瘤門診治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、地中海貧血、再生障礙性貧血、血友病、帕金森氏綜合癥、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植抗排異治療、耐多藥肺結核 。 |
| Ⅱ類（35種） | 高血壓伴有并發(fā)癥、糖尿病伴有并發(fā)癥、冠心病、慢性心力衰竭、癲癇、腦卒中后遺癥、精神?。ǚ至寻Y/偏執(zhí)性精神障礙）、類風濕性關節(jié)炎、銀屑病、艾滋病等 。 |
2. 地方新增病種
2025年贛州保留1個原納入病種作為Ⅱ類補充，具體以當?shù)蒯t(yī)保局公布為準 。
二、申請核心條件
1. 診斷標準
- 惡性腫瘤：需提供病理報告或影像學陽性報告（CT/MRI），并有放化療/手術記錄 。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：需滿足≥4條癥狀（如顴部紅斑、盤狀狼瘡、關節(jié)炎等），且至少1項臟器損害（如蛋白尿/血尿） 。
- 糖尿病：需符合《中國2型糖尿病防治指南》診斷標準（如空腹血糖≥7.0mmol/L），并存在靶器官損害（如糖尿病腎病III期及以上） 。
2. 其他要求
- 需由二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)院專科醫(yī)生診斷 。
- 治療方案穩(wěn)定安全，主要藥品/診療項目在醫(yī)保目錄內 。
三、申報材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 基礎材料 | 本人身份證、社?？◤陀〖?；《贛州市門診特殊慢性病申請認定審核表》 。 |
| 醫(yī)學證明 | 二級及以上醫(yī)院近3個月完整病歷（含住院記錄）、副主任醫(yī)師以上診斷證明、檢查報告（病理/影像/檢驗） 。 |
| 特殊病種附加材料 | 如血友病需凝血因子檢測報告、帕金森氏綜合癥需服藥記錄 。 |
四、辦理流程
1. 提交申請
- 線上：通過“國家醫(yī)保服務平臺APP”上傳電子材料 。
- 線下：至定點醫(yī)療機構醫(yī)?？苹蜥t(yī)保經辦機構窗口提交紙質材料 。
2. 審核與公示
材料初審（5個工作日）→ 專家評審（每月15日）→ 政務網公示7天→ 次月1日生效 。
3. 有效期與續(xù)期
認定后有效期1年，期滿需重新提交材料審核 。
五、報銷政策（2025年）
1. 起付線與限額
- 取消起付線：所有門特病種均無起付標準 。
- 年度限額：
- Ⅰ類病種：職工醫(yī)保10萬元/年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保10萬元/年（與住院合并計算） 。
- Ⅱ類病種：職工醫(yī)保6000元/病種/年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保5000元/病種/年；患2種以上者，年度限額為最高病種限額+500元 。
2. 報銷比例
| 醫(yī)保類型 | 報銷比例（2025年） |
|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 一級及以下醫(yī)院95%，二級醫(yī)院90%，三級醫(yī)院85% 。 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 一級及以下醫(yī)院95%，二級醫(yī)院90%，三級醫(yī)院85%（部分特殊病種如惡性腫瘤按住院標準執(zhí)行） 。 |
六、注意事項
- 異地就醫(yī)：需提前備案，異地結算僅支持5類全國通病種 。
- 定點機構選擇：可選擇≤3家定點醫(yī)療機構，年度內變更≤3次 。
2025年贛州門特政策進一步優(yōu)化，取消起付線、擴大病種覆蓋，但需注意最多申報2種病種且需及時完成病種刪減確認。申報需嚴格符合診斷標準，材料需二級以上醫(yī)院蓋章，建議通過線上渠道提交以提高效率。
