2024年1月1日起正式實(shí)施
吉林省遼源市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病和特殊疾病（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)特病”）待遇保障政策自2024年1月1日起全面執(zhí)行。2025年，吉林省進(jìn)一步出臺(tái)政策對(duì)門(mén)特病管理服務(wù)進(jìn)行優(yōu)化，遼源市按省級(jí)要求同步調(diào)整認(rèn)定流程與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理，但待遇標(biāo)準(zhǔn)與覆蓋范圍基本延續(xù)原有政策框架，參保人可享受穩(wěn)定保障。
一、政策背景與實(shí)施時(shí)間
1. 市級(jí)實(shí)施細(xì)則
遼源市于2023年12月21日正式印發(fā)《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》，明確門(mén)特病待遇自2024年1月1日起實(shí)施。政策覆蓋全市職工醫(yī)保參保人員，涵蓋慢性病、特殊疾病及用藥保障服務(wù)，通過(guò)分級(jí)診療差異化報(bào)銷(xiāo)比例減輕患者負(fù)擔(dān)。
2. 省級(jí)政策銜接
吉林省2025年1月發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)門(mén)診慢性病和特殊疾病醫(yī)保管理服務(wù)工作的通知》（吉醫(yī)保辦〔2025〕20號(hào)），要求各統(tǒng)籌區(qū)從全省統(tǒng)一病種目錄中選擇本地適用病種，并規(guī)范認(rèn)定機(jī)構(gòu)管理。遼源市根據(jù)省級(jí)文件細(xì)化流程，但待遇標(biāo)準(zhǔn)未作重大調(diào)整，僅優(yōu)化認(rèn)定與服務(wù)環(huán)節(jié)。
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)與覆蓋范圍
1. 慢性病待遇
遼源市執(zhí)行吉林省統(tǒng)一的門(mén)診慢性病病種目錄，參保人經(jīng)認(rèn)定后可享受年度限額報(bào)銷(xiāo)。以高血壓、糖尿病為例，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） | 支付比例（在職/退休） | 年度限額（元） |
|---|---|---|---|
| 一級(jí)及以下 | 0 | 60%/65% | 1000 |
| 二級(jí) | 200 | 55%/60% | 1000 |
| 三級(jí) | 300 | 50%/55% | 1000 |
2. 特殊疾病待遇
特殊疾病（如惡性腫瘤、尿毒癥等）報(bào)銷(xiāo)比例更高，年度限額根據(jù)病種動(dòng)態(tài)調(diào)整。例如惡性腫瘤靶向治療的報(bào)銷(xiāo)比例可達(dá)70%，限額最高5萬(wàn)元。
三、管理優(yōu)化措施（2025年調(diào)整）
1. 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理
- 認(rèn)定機(jī)構(gòu)：需具備相應(yīng)診療資質(zhì)，執(zhí)行檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，簡(jiǎn)化復(fù)審流程。
- 治療機(jī)構(gòu)：支持定點(diǎn)藥店納入統(tǒng)籌范圍，參保人憑處方在藥店直接結(jié)算，享受一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)。
2. 認(rèn)定流程優(yōu)化
2025年起，遼源市推行“一站式”認(rèn)定服務(wù)，參保人可在認(rèn)定機(jī)構(gòu)直接提交材料，審核時(shí)限縮短至7個(gè)工作日內(nèi)。新增線(xiàn)上申請(qǐng)渠道，通過(guò)“吉林醫(yī)保公共服務(wù)”平臺(tái)上傳資料即可辦理。
遼源市門(mén)特病政策通過(guò)“待遇保障+服務(wù)優(yōu)化”雙輪驅(qū)動(dòng)，既確?；颊哚t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)可控，又提升醫(yī)保服務(wù)效率。參保人需關(guān)注定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)與病種目錄更新，及時(shí)辦理認(rèn)定手續(xù)，充分享受政策紅利。
