4類核心材料
2025年四川樂山申請?zhí)厥忾T診需準(zhǔn)備本人有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡、《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》、二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病歷資料（含檢查報告、病情診斷證明書等），以及按病種要求的專項醫(yī)學(xué)證明材料。
一、基礎(chǔ)身份與參保憑證材料
- 身份與醫(yī)保憑證
- 本人有效身份證件（身份證原件及復(fù)印件）
- 醫(yī)保電子憑證（通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP激活）或社會保障卡（原件及復(fù)印件）
- 委托他人辦理時需額外提供授權(quán)委托書及受托人身份證原件
二、核心申請表格與醫(yī)療證明材料
申請表格
《樂山市基本醫(yī)療保險門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》（可在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取，需本人或委托授權(quán)人簽字確認(rèn)）
醫(yī)學(xué)證明材料
- 通用材料：二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的完整病歷資料（包括門診病歷、住院病歷復(fù)印件）、病情診斷證明書（需注明疾病名稱、診斷依據(jù)及治療建議，加蓋醫(yī)院公章）
- 專項材料（按病種類型提供）：
病種類型 需額外提供的專項材料 糖尿?。ㄐ枰葝u素治療） 近期血糖檢測報告（空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小時血糖≥11.1mmol/L）、胰島素使用記錄 惡性腫瘤 病理診斷報告、影像學(xué)檢查報告（CT/MRI/PET-CT等）、放療/化療方案記錄 尿毒癥（透析治療） 腎功能檢查報告（血肌酐≥707μmol/L）、透析記錄單（需注明透析頻率及方式） 高血壓（合并并發(fā)癥） 血壓監(jiān)測記錄（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg）、心/腦/腎并發(fā)癥診斷證明
三、其他輔助材料
異地就醫(yī)相關(guān)材料
- 省內(nèi)異地就醫(yī)人員需提供《四川省異地就醫(yī)登記備案表》（若已辦理異地備案）
- 省外異地就醫(yī)人員需提供參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的異地就醫(yī)憑證
特殊情況材料
- 未成年人申請需提供監(jiān)護(hù)人身份證及戶口本原件（證明監(jiān)護(hù)關(guān)系）
- 行動不便人員可提供社區(qū)或醫(yī)院出具的委托辦理證明
符合上述材料要求的參保人員，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托的二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請，審核通過后即可享受門診慢特病待遇。申請材料需真實完整，建議提前通過樂山市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或咨詢電話（0833-12393）確認(rèn)最新要求，避免因材料缺失影響辦理進(jìn)度。
