70%、80%、95%；1000元、1600元、1800元；62種病種。
2025年四川自貢特殊門(mén)診（即門(mén)診慢特病）申領(lǐng)條件主要包括：參加自貢市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保、所患疾病屬于全市統(tǒng)一的62種門(mén)診慢特病病種范圍、提供二級(jí)甲等及以上醫(yī)院近兩年內(nèi)出院診斷證明或三級(jí)醫(yī)院近一年內(nèi)門(mén)診診斷書(shū)及相關(guān)檢查報(bào)告，通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定后即可享受相應(yīng)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)待遇。不同病種類(lèi)別、參保類(lèi)型對(duì)應(yīng)報(bào)銷(xiāo)比例和年度限額各異，部分特殊病種參照住院報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)定后需在選定的定點(diǎn)醫(yī)院治療，更換醫(yī)院需重新申請(qǐng)。
一、申領(lǐng)基本條件
1. 參保要求
申領(lǐng)自貢特殊門(mén)診待遇，首先需為自貢市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，且參保狀態(tài)正常有效。醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出市外、處于待遇等待期或已死亡等情況，不享受相應(yīng)待遇。
2. 病種范圍
自貢市門(mén)診慢特病病種實(shí)行分類(lèi)管理，2025年及以后執(zhí)行統(tǒng)一病種庫(kù)，共計(jì)62種，分為慢性病和特殊病兩大類(lèi)。具體病種名稱由市醫(yī)保局動(dòng)態(tài)調(diào)整并公布，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保病種范圍已實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一。常見(jiàn)病種如高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭透析、肝移植術(shù)后等均納入保障。
3. 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
認(rèn)定以國(guó)家及四川省醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，需提供二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近兩年內(nèi)的出院診斷證明（加蓋鮮章）及相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告，或三級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近一年內(nèi)的門(mén)診病情診斷書(shū)（加蓋鮮章）及相關(guān)檢查報(bào)告。部分病種如肺結(jié)核、耐多藥肺結(jié)核、病毒性肝炎丙型慢性疾病等，認(rèn)定后享受時(shí)限分別為24個(gè)月、22個(gè)月、12個(gè)月，期滿需重新申請(qǐng)審定。
二、申領(lǐng)流程與材料
1. 申辦渠道
自貢特殊門(mén)診申辦分為線上與線下兩種渠道。參保人員可通過(guò)自貢市醫(yī)保局指定平臺(tái)進(jìn)行線上申請(qǐng)，或攜帶相關(guān)資料前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)辦理。省內(nèi)異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地認(rèn)定，認(rèn)定結(jié)果省內(nèi)互認(rèn)。
2. 所需材料
申領(lǐng)需提交以下材料：
- 《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（最新版）；
- 本人身份證或社會(huì)保障卡復(fù)印件1張；
- 二級(jí)甲等及以上醫(yī)院近兩年內(nèi)出院診斷證明或三級(jí)醫(yī)院近一年內(nèi)門(mén)診診斷書(shū)及相關(guān)檢查報(bào)告（均需加蓋醫(yī)院鮮章）。
原《認(rèn)定申請(qǐng)表》及《治療方案申請(qǐng)表》已不再使用。
3. 辦理時(shí)限
- 職工醫(yī)保A類(lèi)和居民醫(yī)保一、二類(lèi)門(mén)診特殊疾病：辦理時(shí)限不超過(guò)15個(gè)工作日。
- 職工醫(yī)保B類(lèi)和居民醫(yī)保三類(lèi)門(mén)診特殊疾病：即時(shí)辦理。
三、待遇保障與報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
1. 報(bào)銷(xiāo)比例與年度限額
自貢特殊門(mén)診待遇按病種類(lèi)別和參保類(lèi)型區(qū)分，具體如下表：
病種類(lèi)別 | 參保類(lèi)型 | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度支付限額（元） | 起付線 | 備注 |
|---|---|---|---|---|---|
慢性?。ㄒ活?lèi)） | 職工醫(yī)保 | 80% | 1300、1800 | 暫不設(shè) | 多病種以最高限額為基礎(chǔ)，不累加 |
慢性?。ㄒ活?lèi)） | 居民醫(yī)保 | 70% | 1000、1600 | 暫不設(shè) | 多病種以最高限額為基礎(chǔ)，不累加 |
特殊病（二類(lèi)） | 職工醫(yī)保 | 按住院 | 按住院規(guī)定 | 400元 | 參照住院管理和支付 |
特殊?。ǘ?lèi)） | 居民醫(yī)保 | 按住院 | 按住院規(guī)定 | 400元 | 參照住院管理和支付 |
特殊病如惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后、慢性腎功能衰竭透析等，報(bào)銷(xiāo)比例和限額按住院政策執(zhí)行，一個(gè)年度內(nèi)只承擔(dān)一次住院起付線。耐多藥肺結(jié)核在療程內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例為80%，每月限額976元，療程統(tǒng)籌基金支付限額21472元。
2. 就醫(yī)管理
- 職工醫(yī)保B類(lèi)和居民醫(yī)保三類(lèi)門(mén)診特殊疾病實(shí)行定認(rèn)定醫(yī)院、定治療醫(yī)院，參保人員可自行選擇一家市內(nèi)符合條件的治療醫(yī)院或市外三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（透析不限醫(yī)院等級(jí)）。
- 更換治療醫(yī)院需向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更，提交新的《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》及身份證或社?？◤?fù)印件。
- 市域內(nèi)跨區(qū)（縣）轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系，門(mén)診特殊疾病認(rèn)定資格可隨同轉(zhuǎn)移；跨險(xiǎn)種轉(zhuǎn)移接續(xù)需重新備案。
3. 報(bào)銷(xiāo)范圍與限制
- 報(bào)銷(xiāo)范圍：限于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治已認(rèn)定病種，且符合臨床診療規(guī)范及國(guó)家和四川省基本醫(yī)保目錄規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用。
- 不予報(bào)銷(xiāo)情形：未通過(guò)認(rèn)定的病種、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非認(rèn)定病種目錄內(nèi)費(fèi)用、違反醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用。
- 年度限額不跨年結(jié)轉(zhuǎn)，門(mén)診慢特病費(fèi)用與其他醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，不超過(guò)當(dāng)年度最高支付限額。
自貢特殊門(mén)診政策通過(guò)統(tǒng)一病種、優(yōu)化流程、提高待遇，切實(shí)減輕了慢性病和特殊疾病患者的門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。隨著2026年新規(guī)的實(shí)施，保障范圍和待遇水平將進(jìn)一步提升，廣大參保人員可及時(shí)關(guān)注官方最新動(dòng)態(tài)，合理享受醫(yī)保權(quán)益。
