參加廣州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)并符合病種目錄規(guī)定
申請?zhí)厥獠》N需滿足參保身份與病種要求，經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診審核。政策執(zhí)行以2025年廣州市醫(yī)保局官方文件為準(zhǔn)，建議提前咨詢轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
一、 基本申請條件
- 參保要求：申請人須為廣州市職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)正常繳費(fèi)參保人，包括異地參保人員需辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移備案。
- 病種范圍：所患疾病需納入《廣州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種目錄（2025版）》，涵蓋58類病種（如惡性腫瘤、嚴(yán)重精神障礙等）。
- 診斷標(biāo)準(zhǔn)：須由三級甲等醫(yī)院或市醫(yī)保局認(rèn)定的專科醫(yī)院出具病理報(bào)告及臨床診斷證明。
二、 申請材料與流程
必備材料：
- 身份證明原件及復(fù)印件（身份證/戶口簿）
- 醫(yī)?？?strong>參保證明
- 完整病歷資料（含檢查報(bào)告、影像資料）
- 《門診特定病種申請表》（醫(yī)院現(xiàn)場領(lǐng)?。?/li>
辦理流程：
步驟 操作主體 關(guān)鍵事項(xiàng) 時(shí)限 1. 提交申請 參保人 向指定醫(yī)院醫(yī)?？铺峤徊牧?/td> 確診后15日內(nèi) 2. 醫(yī)院初審 主治醫(yī)師+醫(yī)保辦 核查材料完整性及診斷合規(guī)性 3個(gè)工作日 3. 醫(yī)保局終審 區(qū)級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 系統(tǒng)備案并發(fā)放《病種待遇認(rèn)定書》 10個(gè)工作日
三、 待遇與限制
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：
- 職工醫(yī)保：門診費(fèi)用報(bào)銷85%，年度限額15萬元
- 居民醫(yī)保：門診費(fèi)用報(bào)銷75%，年度限額10萬元
注：透析、抗排異治療等病種限額提高30%
管理要求：
- 需在選定1家定點(diǎn)醫(yī)院就診，變更需提前備案
- 每6個(gè)月復(fù)核病情，未達(dá)標(biāo)者自動(dòng)退出待遇
特殊病種政策旨在減輕重大疾病患者負(fù)擔(dān)，申請人應(yīng)確保材料真實(shí)完整，違規(guī)申報(bào)將取消待遇并追回醫(yī)?；?。具體執(zhí)行細(xì)則可登錄“穗好辦”APP或各社區(qū)服務(wù)中心查詢最新指南。
