身份證、病歷資料、申請表、診斷證明
2025年湖南婁底辦理特殊門診需準(zhǔn)備的核心資料包括：有效身份證件、《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》、與申請病種相關(guān)的病歷資料（如住院出院記錄、門診病歷）、符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的檢查檢驗報告（如病理報告、影像學(xué)報告等）、二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的診斷證明書，部分情形需提供協(xié)議機(jī)構(gòu)意見或單位/社區(qū)簽署意見。
一、基礎(chǔ)資料清單
1. 身份與參保憑證
- 有效身份證原件及復(fù)印件（如代辦需額外提供代辦人身份證）。
- 社會保障卡（醫(yī)?？ǎ?/strong> 原件及復(fù)印件，或醫(yī)保電子憑證。
2. 申請表與照片
- 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》：可在醫(yī)保局官網(wǎng)下載或到醫(yī)院醫(yī)保窗口領(lǐng)取，需本人或家屬簽名。
- 近期免冠照片1-2張（部分情形需貼于申請表）。
二、核心病歷與診斷資料
1. 病歷資料
- 住院病歷：近1年內(nèi)住院的出院小結(jié)（出院記錄） 原件或復(fù)印件（需醫(yī)院蓋章），需包含病情診斷、治療過程及并發(fā)癥等信息。
- 門診病歷：能反映慢特病病情的近期門診病歷原件，需有醫(yī)生詳細(xì)書寫的診斷及治療記錄。
2. 檢查檢驗報告
根據(jù)申請病種提供1年內(nèi)符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的報告，例如：
- 惡性腫瘤：病理診斷報告、影像學(xué)報告（CT/MRI/B超）、手術(shù)或放化療記錄。
- 糖尿病：空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、尿微量白蛋白、眼底檢查報告。
- 高血壓：不同日血壓測量記錄、心電圖、心臟彩超、腎功能檢查報告。
3. 診斷證明書
由二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專科副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生開具，明確診斷疾病名稱（需與申請病種一致），并加蓋醫(yī)院診斷證明專用章。
三、分類資料補充（按申請類型）
| 申請類型 | 額外所需資料 |
|---|---|
| 工傷特殊門診 | 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見說明（含傷情、治療方案、費用預(yù)估）、用人單位或社區(qū)簽署意見。 |
| 續(xù)辦/復(fù)審 | 原《特殊病種門診專用病歷》、近兩年門診治療記錄及復(fù)查報告。 |
| 異地就醫(yī)/急診 | 醫(yī)保中心批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的證明、醫(yī)療費明細(xì)、長期/臨時醫(yī)囑單。 |
四、注意事項
- 資料時效：住院病歷、檢查報告等需為1年內(nèi)有效，且由醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。
- 表格填寫：申請表需完整填寫個人信息、申請病種及病史，避免漏項或字跡模糊。
- 蓋章要求：復(fù)印件需醫(yī)院或相關(guān)部門蓋章確認(rèn)，診斷證明書需專用章。
辦理特殊門診時，建議提前通過婁底市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或咨詢電話（0738-6856310）確認(rèn)最新政策，確保資料齊全且符合當(dāng)?shù)販?zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，以提高辦理效率。
