53種（2025年廣東省門診特定病種目錄已擴(kuò)至53種，不設(shè)起付線，確診后可享更高報(bào)銷比例）。
2025年廣東云浮門診特病申請(qǐng)條件，指的是參保人患有診斷明確、需長(zhǎng)期門診治療的重大疾病或慢性病，經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診（部分病種如高血壓、糖尿病可由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診），并按規(guī)定完成備案選點(diǎn)后，即可享受門診特定病種醫(yī)保待遇，報(bào)銷比例和限額高于普通門診，個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)費(fèi)用還可納入大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助。
一、申請(qǐng)對(duì)象與條件
參保資格
- 參加云浮市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且正常繳費(fèi)參保。
- 靈活就業(yè)人員、個(gè)體工商戶需連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月，從第7個(gè)月起可申請(qǐng)享受待遇。
疾病要求
- 所患疾病屬于廣東省門診特定病種目錄（2025年為53種），包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、冠心病、耐多藥肺結(jié)核、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。
- 病情相對(duì)穩(wěn)定，需在門診長(zhǎng)期治療或診療方案明確。
確診機(jī)構(gòu)
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診（精神疾病需精神病?？漆t(yī)院證明）。
- 高血壓、糖尿病可由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)確診。
- 既往已確診者，可憑既往化驗(yàn)單、診斷書(shū)等由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)。
申請(qǐng)條件類別 | 具體要求 |
|---|---|
參保身份 | 職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保正常參保，靈活就業(yè)需連續(xù)繳費(fèi)6個(gè)月以上 |
疾病范圍 | 屬?gòu)V東省53種門診特定病種目錄，診斷明確、需長(zhǎng)期門診治療 |
確診醫(yī)院級(jí)別 | 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院（高血壓、糖尿病可由基層醫(yī)院確診，精神疾病需專科醫(yī)院） |
備案管理 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)，信息上傳醫(yī)保系統(tǒng)備案 |
二、申請(qǐng)流程與材料
申請(qǐng)步驟
- 確定病種：根據(jù)病情和主診醫(yī)生診斷確定申請(qǐng)病種。
- 選定醫(yī)院：到具備相應(yīng)病種診斷資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（廣東省內(nèi)可查名單）。
- 提交材料：持身份證、社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，填寫(xiě)《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，并提交病歷或檢查資料。
- 備案選點(diǎn)：確診后，選定符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人就診點(diǎn)，原則上一年不變更。
所需材料
- 本人身份證、社保卡或醫(yī)保電子憑證。
- 《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（可到廣東省醫(yī)療保障局官網(wǎng)下載）。
- 病歷資料或檢查資料（如化驗(yàn)單、診斷證明等）。
申請(qǐng)環(huán)節(jié) | 主要材料與操作要點(diǎn) |
|---|---|
確定病種 | 根據(jù)病情和醫(yī)生診斷，確定申請(qǐng)病種 |
選定醫(yī)院 | 前往具備診斷資格的定點(diǎn)醫(yī)院（可查詢省醫(yī)保局官網(wǎng)名單） |
提交材料 | 身份證/社保卡/醫(yī)保電子憑證、申請(qǐng)表、病歷或檢查資料 |
備案選點(diǎn) | 醫(yī)院審核確認(rèn)后，信息上傳醫(yī)保系統(tǒng)備案，選定就診點(diǎn)（原則上一年不變更） |
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與管理
報(bào)銷待遇
- 不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用按職工醫(yī)保和居民醫(yī)保分別設(shè)定支付比例和限額。
- 報(bào)銷比例和限額高于普通門診，具體按病種和參保類型執(zhí)行。
- 個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)費(fèi)用可納入大病保險(xiǎn)、職工大額補(bǔ)助、醫(yī)療救助。
選點(diǎn)與變更
- 選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)后一年內(nèi)不變更。確因病情需要、居住地遷移等，可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更。
- 變更需提交《門診特定病種定點(diǎn)就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更申請(qǐng)表》。
處方與購(gòu)藥
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)病情將單次處方用藥量延長(zhǎng)至12周。
- 憑外配處方和就醫(yī)憑證，可在本市定點(diǎn)門特零售藥店配藥，直接結(jié)算。
有效期與續(xù)審
- 待遇有效期結(jié)束前30日內(nèi)，需到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理續(xù)審手續(xù)。
- 住院期間（精神疾病除外）不能同時(shí)享受門特待遇。
待遇與管理事項(xiàng) | 具體說(shuō)明 |
|---|---|
報(bào)銷待遇 | 不設(shè)起付線，報(bào)銷比例和限額高于普通門診，個(gè)人合規(guī)費(fèi)用可納入大病保險(xiǎn)和救助 |
選點(diǎn)與變更 | 原則上一年不變更，特殊情況可申請(qǐng)變更 |
處方與購(gòu)藥 | 單次處方最長(zhǎng)12周，可憑處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥并直接結(jié)算 |
有效期與續(xù)審 | 有效期結(jié)束前30日內(nèi)需續(xù)審，住院期間（精神疾病除外）暫停門特待遇 |
2025年廣東云浮門診特病申請(qǐng)條件，以53種目錄病種為核心，強(qiáng)調(diào)二級(jí)以上醫(yī)院確診（部分病種基層可確診）、備案選點(diǎn)、無(wú)起付線、高報(bào)銷比例等關(guān)鍵政策，流程便捷、待遇優(yōu)厚，切實(shí)減輕長(zhǎng)期慢病和大病患者門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，參保人應(yīng)及時(shí)備案、合理選點(diǎn)、規(guī)范續(xù)審，確保持續(xù)享受醫(yī)保保障。