67種（職工）/68種（居民）
2025年河南開封門診特殊病種申領(lǐng)條件涵蓋67種職工醫(yī)保病種和68種居民醫(yī)保病種，新增跨省直接結(jié)算病種至10種，申請時間與年度限額掛鉤，續(xù)審期限根據(jù)病種分類差異化設(shè)置。
一、病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 1.覆蓋病種職工醫(yī)保：67種（如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療等）居民醫(yī)保：68種（新增5種跨省結(jié)算病種：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、慢性阻塞性肺疾病、強(qiáng)直性脊柱炎）常見病種示例：病種類別具體病種腫瘤類惡性腫瘤放化療、晚期惡病質(zhì)器官移植腎/肝/心臟瓣膜/造血干細(xì)胞移植術(shù)后抗排異治療慢性病高血壓Ⅲ期、糖尿病并發(fā)癥、冠心病、腦血管意外后遺癥血液疾病血友病、再生障礙性貧血其他系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、精神病
- 2.準(zhǔn)入條件需提供二級以上醫(yī)院出具的診斷證明、檢查報告（如病理報告、影像學(xué)資料）部分病種需基因檢測報告（如惡性腫瘤）或腎功能指標(biāo)（如尿毒癥）2025年新增要求：影像資料需提供原始DICOM格式文件，診斷證明需含疾病編碼（ICD-11）
二、申請流程與材料
- 1.
- 初審申報：每季度最后一個月15日前，向初審醫(yī)院醫(yī)?？铺峤徊牧?/li>
- 醫(yī)院初審：專家診查并初步鑒定
- 專家評審：每季末由市醫(yī)保專家委員會集中評審
- 結(jié)果領(lǐng)取：下季度首月5個工作日后領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》
申請材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 基礎(chǔ)材料 | 身份證復(fù)印件、醫(yī)保手冊、近期1寸照片 |
| 醫(yī)療證明 | 二級以上醫(yī)院診斷證明、門診/住院病歷、檢查檢驗(yàn)報告（近半年內(nèi)） |
| 特殊要求 | 2025年新增：基因檢測報告（惡性腫瘤）、治療方案醫(yī)師面簽文件 |
2.
三、待遇與續(xù)審規(guī)則
- 門診費(fèi)用按住院標(biāo)準(zhǔn)報銷，2025年部分病種報銷比例上調(diào)（如門診化療85%）
- 異地就醫(yī)未直接結(jié)算需手工報銷，需提供處方、發(fā)票、費(fèi)用清單
- 有效期：A/B類病種2年，C類1年
- 續(xù)審時間：需在到期前3個月申請，逾期需重新評審
1.
2.
四、2025年政策新規(guī)
- 診斷證明有效期30天，逾期需重新開具
- 門診收費(fèi)票據(jù)需加蓋門特專用章，電子發(fā)票需同步上傳國家醫(yī)保平臺
1. 例如：職工醫(yī)保高血壓年度限額5000元，1月申請全額，5月申請按比例折算（5000/12×8=3333元）
2. 新增5種跨省直接結(jié)算病種，合計(jì)10種（另5種：高血壓、糖尿病、尿毒癥透析、惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異）
3.
2025年開封門診特殊病種申領(lǐng)需重點(diǎn)關(guān)注病種范圍擴(kuò)展、申請時間與限額聯(lián)動、續(xù)審期限差異及影像資料電子化要求。建議申請人提前準(zhǔn)備二級醫(yī)院診斷證明及相關(guān)檢查報告，密切關(guān)注醫(yī)保局公布的病種目錄與限額計(jì)算規(guī)則。