2025年，申請(qǐng)?zhí)厥獠》N需持有符合規(guī)定的病種診斷證明、相關(guān)病歷及檢查檢驗(yàn)報(bào)告，并通過(guò)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或線上渠道提交認(rèn)定申請(qǐng)。
2025年，山東省青島市的特殊病種（官方規(guī)范名稱(chēng)為門(mén)診慢特病）申請(qǐng)條件遵循省級(jí)統(tǒng)一規(guī)定，并結(jié)合本市實(shí)際執(zhí)行。參保人員所患疾病必須在現(xiàn)行的門(mén)診慢特病病種目錄內(nèi)，達(dá)到規(guī)定的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，并按規(guī)定程序申請(qǐng)認(rèn)定，通過(guò)后方可享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇 。申請(qǐng)過(guò)程強(qiáng)調(diào)材料的真實(shí)性與完整性，旨在確保待遇精準(zhǔn)發(fā)放。
（一） 病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
執(zhí)行統(tǒng)一病種目錄 自2025年1月1日起，青島市統(tǒng)一執(zhí)行山東省規(guī)定的門(mén)診慢特病病種目錄。全市共執(zhí)行49種門(mén)診慢特病病種，這些病種涵蓋了如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病等重大、長(zhǎng)期性疾病 。參保人員申請(qǐng)的病種必須在此目錄范圍內(nèi)。
依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定 每個(gè)門(mén)診慢特病病種均有明確的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，通常包括特定的臨床診斷依據(jù)、關(guān)鍵的檢查檢驗(yàn)指標(biāo)（如血液化驗(yàn)、影像學(xué)報(bào)告、病理報(bào)告等）以及病程要求。申請(qǐng)人必須提供能夠證明其病情符合該病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)資料 。例如，申請(qǐng)惡性腫瘤病種，需提供病理診斷報(bào)告；申請(qǐng)?zhí)悄虿〔l(fā)癥，需提供相關(guān)的器官損害檢查報(bào)告。
病種目錄與保障對(duì)比 為便于理解，以下表格對(duì)比了2025年青島市執(zhí)行的主要門(mén)診慢特病類(lèi)型及其保障要點(diǎn)：
病種大類(lèi)
代表性病種示例
主要鑒定依據(jù)
待遇特點(diǎn)
重大疾病類(lèi)
惡性腫瘤（放化療）、器官移植術(shù)后抗排異治療
病理報(bào)告、手術(shù)記錄、長(zhǎng)期用藥記錄
報(bào)銷(xiāo)比例高，年度支付限額通常較高，部分治療項(xiàng)目可全額報(bào)銷(xiāo)
慢性系統(tǒng)性疾病
系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森病
臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、血液/免疫學(xué)檢查、影像學(xué)報(bào)告
需長(zhǎng)期服藥，起付標(biāo)準(zhǔn)后按比例報(bào)銷(xiāo)，有年度支付限額
代謝性疾病并發(fā)癥
糖尿病伴并發(fā)癥（如腎病、眼?。?/p>
血糖檢測(cè)、尿蛋白、眼底檢查等報(bào)告
針對(duì)并發(fā)癥治療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，需證明并發(fā)癥達(dá)到一定嚴(yán)重程度
精神類(lèi)疾病
精神分裂癥、抑郁癥（重度）
專(zhuān)科醫(yī)院診斷證明、長(zhǎng)期治療記錄
在指定精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療，享受特定報(bào)銷(xiāo)政策
（二） 申請(qǐng)流程與所需材料
線上申請(qǐng)渠道 參保人員可通過(guò)多種線上方式提交申請(qǐng)，實(shí)現(xiàn)“不見(jiàn)面”辦理?？傻卿洝?strong>青島市醫(yī)療保障局”官方網(wǎng)站，進(jìn)入“網(wǎng)辦大廳”進(jìn)行在線申報(bào) 。也可通過(guò)“青島醫(yī)療保障”微信公眾號(hào)，在“掌上辦·我的醫(yī)保”中完成申請(qǐng) 。線上申請(qǐng)需按要求填寫(xiě)信息并上傳清晰的材料電子版。
線下申請(qǐng)渠道 參保人員也可選擇到具備門(mén)診慢特病鑒定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（通常是二級(jí)及以上醫(yī)院）的醫(yī)保辦公室或指定窗口進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)辦理 。這種方式適合不熟悉線上操作或需要現(xiàn)場(chǎng)咨詢(xún)的人員。
必備申請(qǐng)材料 申請(qǐng)時(shí)必須提供真實(shí)、完整的醫(yī)學(xué)證明材料，主要包括：近期的出院記錄或詳細(xì)的門(mén)診病歷；與申請(qǐng)病種相關(guān)的住院病歷復(fù)印件（需加蓋醫(yī)院公章）；能夠證明病情符合鑒定標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單原件或復(fù)印件 。所有材料均需能清晰反映患者的診斷和治療情況。
（三） 資格認(rèn)定與待遇享受
- 資格認(rèn)定程序 提交申請(qǐng)后，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專(zhuān)家，依據(jù)省級(jí)統(tǒng)一的鑒定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核鑒定。鑒定通過(guò)后，參保人員即獲得相應(yīng)的門(mén)診慢特病資格。值得注意的是，自2024年11月12日起，對(duì)于山東省內(nèi)統(tǒng)一的病種，參保人員在省內(nèi)轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系時(shí)，可憑轉(zhuǎn)出地的認(rèn)定材料直接辦理資格認(rèn)定，無(wú)需重復(fù)鑒定，實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)資格互認(rèn) 。
- 享受醫(yī)保待遇 獲得資格的參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的門(mén)診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。報(bào)銷(xiāo)時(shí)需達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)不同，一至三級(jí)醫(yī)院分別為200元、500元、800元），超過(guò)起付線的部分在年度支付限額內(nèi)按相應(yīng)比例報(bào)銷(xiāo) 。具體報(bào)銷(xiāo)比例和限額根據(jù)參保類(lèi)型（職工或居民）及具體病種有所不同。
2025年在青島申請(qǐng)特殊病種（即門(mén)診慢特病）資格，關(guān)鍵在于所患疾病屬于49種省級(jí)統(tǒng)一目錄內(nèi)，且醫(yī)學(xué)資料能充分證明病情符合嚴(yán)格的鑒定標(biāo)準(zhǔn)。申請(qǐng)者可通過(guò)線上或線下渠道提交包含病歷、檢查報(bào)告等在內(nèi)的完整材料。經(jīng)審核認(rèn)定后，即可在門(mén)診治療相關(guān)疾病時(shí)，享受包含起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例和年度支付限額在內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇，有效減輕長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。