3類核心材料
2025年四川遂寧辦理特殊門診需準備三類核心材料：身份與醫(yī)保憑證、認定申請表、二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具的病歷資料。
一、基礎(chǔ)材料清單
1. 身份與醫(yī)保憑證
- 有效身份證件（身份證原件及復印件）
- 醫(yī)保電子憑證或社會保障卡（原件及復印件）
2. 認定申請表
《門診慢特病病種待遇認定申請表》（可在醫(yī)保經(jīng)辦窗口或二級甲等及以上定點醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)取，需本人或家屬簽字）
3. 病歷資料
- 住院病歷：出院小結(jié)（需醫(yī)院蓋章）、手術(shù)記錄等（若有住院史）
- 門診病歷：近1年內(nèi)與申請病種相關(guān)的門診就診記錄（需醫(yī)生規(guī)范書寫）
- 檢查檢驗報告：符合認定標準的檢查結(jié)果（如糖尿病需提供糖化血紅蛋白、血糖檢測報告；惡性腫瘤需提供病理診斷報告等）
- 診斷證明書：由二級甲等及以上定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生開具，明確診斷病種及病情（需加蓋醫(yī)院診斷證明專用章）
二、特殊情形補充材料
| 情形類型 | 補充材料要求 |
|---|---|
| 異地就醫(yī)認定 | 省內(nèi)異地就醫(yī)人員需提供參保地醫(yī)保關(guān)系證明，認定結(jié)果省內(nèi)互認 |
| 外傷無第三方責任 | 《外傷無第三方責任承諾書》（需本人簽字） |
| 委托代辦 | 代辦人身份證原件及復印件、《委托書》（需申請人簽字） |
| 急診就醫(yī) | 急診診斷證明（由就診醫(yī)院開具） |
三、材料注意事項
1. 病歷資料規(guī)范性
- 醫(yī)療機構(gòu)級別：出具病歷資料的醫(yī)院需為二級甲等及以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機構(gòu)資料不予認可。
- 時效性：檢查報告、門診病歷等需為近1年內(nèi)出具，超過有效期需重新檢查。
2. 表格填寫要求
《門診慢特病病種待遇認定申請表》需填寫完整，申請病種需與診斷證明一致，避免錯填或漏填。
3. 材料復印件說明
所有復印件需注明“與原件一致”并簽字，身份證、社?？ǖ汝P(guān)鍵證件需復印正反面。
辦理特殊門診時，建議提前通過醫(yī)保經(jīng)辦窗口或定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦確認材料是否齊全，確保病歷資料符合病種認定標準。材料齊全且符合要求的，從認定通過當日起即可享受待遇，切實減輕門診醫(yī)療費用負擔。