57種病種、定額/按比例支付、即時(shí)享受待遇、5工作日內(nèi)辦結(jié)
2025年海南?？谏暾?qǐng)門診慢特病，需滿足所患疾病在海南省醫(yī)保目錄、臨床診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、需長(zhǎng)期門診治療，并向具備認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)院提交認(rèn)定表及病歷、檢查報(bào)告、診斷證明等材料，經(jīng)專家審核通過(guò)后即可即時(shí)享受醫(yī)保待遇，報(bào)銷比例根據(jù)參保類型與醫(yī)院等級(jí)不同，起付標(biāo)準(zhǔn)與普通門診住院合并計(jì)算，病種分兩類管理，一類病種定額支付、二類病種按住院比例支付。
一、申請(qǐng)條件
參保身份
申請(qǐng)人須為海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，且參保狀態(tài)正常。未足額繳費(fèi)或待遇銜接期內(nèi)，按過(guò)渡政策執(zhí)行。疾病范圍
所患疾病須在《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病病種目錄》內(nèi)，目錄分為一類病種（如高血壓、糖尿病等）和二類病種（如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等），共57種。病情要求
疾病需臨床診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、治療方案變化不大，需長(zhǎng)期或明確周期門診治療，且符合基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。材料要求
須填寫《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》，并附本人病歷資料、檢查報(bào)告、疾病診斷證明等，加蓋醫(yī)院印章。異地居住人員可用就醫(yī)地認(rèn)定表。
二、申請(qǐng)流程
申請(qǐng)渠道
- 本地居住：向具備認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)院提交申請(qǐng)。
- 異地居住：向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，可用就醫(yī)地認(rèn)定表及相關(guān)材料。
認(rèn)定時(shí)限
定點(diǎn)醫(yī)院自收到申請(qǐng)之日起5個(gè)工作日內(nèi)組織專家審核，并將結(jié)果上傳醫(yī)保平臺(tái)備案。認(rèn)定通過(guò)后即時(shí)享受待遇。復(fù)核機(jī)制
對(duì)認(rèn)定結(jié)果有異議，可在收到結(jié)果10個(gè)工作日內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面復(fù)核申請(qǐng)，5個(gè)工作日內(nèi)反饋復(fù)核結(jié)果。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷比例
不同參保類型與醫(yī)院等級(jí)，報(bào)銷比例不同，簽約家庭醫(yī)生可提高5個(gè)百分點(diǎn)。具體如下表：
參保類型 | 醫(yī)院等級(jí) | 報(bào)銷比例（足額繳費(fèi)） | 個(gè)人自付比例 |
|---|---|---|---|
從業(yè)人員 | 一級(jí)及以下 | 90% | 10% |
從業(yè)人員 | 二級(jí) | 88% | 12% |
從業(yè)人員 | 三級(jí) | 85% | 15% |
退休人員 | 各級(jí) | 90% | 10% |
城鄉(xiāng)居民 | 一級(jí)及以下 | 90% | 10% |
城鄉(xiāng)居民 | 二級(jí) | 75% | 25% |
城鄉(xiāng)居民 | 三級(jí) | 65% | 35% |
起付標(biāo)準(zhǔn)
- 一級(jí)及以下：不設(shè)起付線。
- 二級(jí)：100元。
- 三級(jí)：200元。
- 特困、低保、返貧致貧人口等：不設(shè)起付線。
- 精神病、結(jié)核病、泌尿系統(tǒng)震波碎石：不設(shè)起付線。
支付方式
- 一類病種：實(shí)行定額支付，不同病種月定額不同，如高血壓500元/月（從業(yè)人員）、400元/月（城鄉(xiāng)居民）。
- 二類病種：不設(shè)年度支付標(biāo)準(zhǔn)，按住院比例支付，計(jì)入年度最高支付限額。
- 同時(shí)享兩種一類病種：城鎮(zhèn)人員在最高病種定額基礎(chǔ)上+200元/月，城鄉(xiāng)居民+100元/月。
四、病種目錄
一類病種（定額支付）
包括腦血管意外后遺癥、帕金森病、高血壓病、糖尿病、精神病、結(jié)核病、肝硬化、心臟病、血管支架植入術(shù)后、腎病綜合征、原發(fā)性青光眼、癲癇病、慢性阻塞性肺疾病、小兒腦性癱瘓、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、阿爾茨海默病、慢性乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、黃斑病變、泌尿系統(tǒng)震波碎石治療等。二類病種（按住院比例支付）
包括慢性腎功能衰竭（腹膜透析、血液透析、藥物保守治療）、各種惡性腫瘤、器官移植術(shù)后（肝、腎、骨髓、心臟、肺）、慢性再生障礙性貧血、耐多藥肺結(jié)核、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無(wú)力、強(qiáng)直性脊柱炎、血友病、地中海貧血、肺動(dòng)脈高壓、銀屑病、多發(fā)性硬化癥、艾滋病、肢端肥大癥、克羅恩病、特發(fā)性肺纖維化等。
五、注意事項(xiàng)
異地就醫(yī)
- 已備案：異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算；未聯(lián)網(wǎng)，兩年內(nèi)回參保地報(bào)銷。
- 未備案：待遇降低20個(gè)百分點(diǎn)，補(bǔ)備案后可補(bǔ)報(bào)。
中斷治療
連續(xù)中斷治療一年及以上，需重新認(rèn)定方可繼續(xù)享受待遇。長(zhǎng)處方管理
一般慢特病一次可開(kāi)3個(gè)月藥量，惡性腫瘤、慢性腎衰、器官移植術(shù)后限1個(gè)月，不得跨年度開(kāi)藥。費(fèi)用結(jié)算
認(rèn)定前費(fèi)用按普通門診待遇支付，認(rèn)定后費(fèi)用按慢特病待遇結(jié)算。乙類藥品無(wú)先行自付，國(guó)家談判藥品自付10%。
海南海口2025年門診慢特病政策以保障長(zhǎng)期慢病和重特大疾病患者為核心，病種覆蓋廣、申請(qǐng)流程便捷、待遇標(biāo)準(zhǔn)明確，參保人員只需符合條件、備齊材料、通過(guò)認(rèn)定，即可及時(shí)享受醫(yī)保報(bào)銷，切實(shí)減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。