67個病種、不設(shè)起付線、報銷比例職工不低于85%、居民不低于60%
2025年江西贛州申請特殊門診的核心條件是：參保人員需患有江西省規(guī)定的67種門診慢特病之一，提供二級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明及相關(guān)病歷、檢查資料，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院審核認(rèn)定后即可享受待遇，不設(shè)起付線，報銷比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)，職工醫(yī)保不低于85%，居民醫(yī)保不低于60%，部分Ⅰ類病種年度最高支付限額可達(dá)25萬元（含大病保險）。
一、申請基本條件
1. 參保身份要求
申請人須為贛州市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的正常參保人員，參保狀態(tài)有效且無欠費(fèi)。非本地戶籍但長期居住并參保人員也可按規(guī)定申請。
2. 疾病與診斷要求
申請人所患疾病須在江西省門診慢特病病種目錄內(nèi)，共67種，分為全省統(tǒng)一基礎(chǔ)病種和地方拓展病種。需提供二級及以上公立醫(yī)院出具的疾病診斷證明書、出院小結(jié)、相關(guān)檢查報告（如病理、影像、實驗室檢查等），部分病種還需滿足特定病程、治療史或并發(fā)癥條件。
3. 認(rèn)定與審核流程
申請人需攜帶身份證件、醫(yī)保卡（電子憑證）、病歷資料等，前往二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交《江西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》，由副主任及以上醫(yī)師審核認(rèn)定，部分病種需多學(xué)科會診或專項檢查。審核通過后由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，20個工作日內(nèi)完成辦結(jié)。
二、病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1. 病種分類與覆蓋范圍
江西省門診慢特病共67種，包括35個基礎(chǔ)病種（全省統(tǒng)一執(zhí)行）和32個拓展病種（各地市根據(jù)實際納入）。涵蓋惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性腎臟病、結(jié)核、精神病、兒童腦癱等高發(fā)、慢性、重大疾病。
表：江西省門診慢特病病種分類示例
病種類別 | 病種示例（部分） | 認(rèn)定機(jī)構(gòu)要求 |
|---|---|---|
惡性腫瘤類 | 惡性腫瘤門診治療（含白血?。?/p> | 二級及以上綜合/?？漆t(yī)院 |
心腦血管疾病 | 高血壓伴有并發(fā)癥、冠心病、腦卒中 | 二級及以上綜合醫(yī)院 |
內(nèi)分泌代謝病 | 糖尿病伴有并發(fā)癥、甲狀腺功能亢進(jìn)/減退癥 | 二級及以上綜合醫(yī)院 |
呼吸系統(tǒng)疾病 | 慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘 | 二級及以上綜合醫(yī)院 |
精神與神經(jīng)系統(tǒng) | 重性精神病、阿爾茨海默病、癲癇 | 二級及以上專科/三甲綜合醫(yī)院 |
兒童專屬疾病 | 兒童生長激素缺乏癥、兒童腦癱、兒童孤獨(dú)癥 | 三級甲等醫(yī)院 |
其他特殊疾病 | 器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭（尿毒癥） | 二級及以上綜合/專科醫(yī)院 |
2. 常見病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（部分）
不同病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)差異顯著，以下列舉部分典型病種所需材料與條件：
- 惡性腫瘤：需二級及以上醫(yī)院出院小結(jié)或診斷證明+近二年抗腫瘤治療記錄+病理或影像學(xué)報告。
- 高血壓伴有并發(fā)癥：需高血壓2級及以上診斷+治療記錄+心臟、腦、腎、眼底或動脈等靶器官損害報告。
- 糖尿病伴有并發(fā)癥：需診斷證明+降糖藥或胰島素使用記錄+并發(fā)癥（如腎病、眼底病變、神經(jīng)病變）檢查報告。
- 慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）：需診斷證明+腎功能檢查（腎小球濾過率≤15ml/分或血肌酐≥707μmol/L）+透析治療記錄。
- 重性精神病：需專科醫(yī)院兩名副主任及以上醫(yī)師簽署診斷證明+兩年以上病程及治療記錄+符合重性精神病診斷標(biāo)準(zhǔn)。
三、待遇與報銷標(biāo)準(zhǔn)
1. 報銷比例與限額
門診慢特病待遇不設(shè)起付線，報銷比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)：
- 職工醫(yī)保：報銷比例不低于85%；
- 居民醫(yī)保：報銷比例不低于60%。
部分Ⅰ類病種（如慢性腎功能衰竭）門診與住院費(fèi)用合并計算，基本醫(yī)保年度最高支付10萬元，納入大病保險后年度最高支付不低于25萬元。
表：贛州門診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)對比
項目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 | 特殊說明（Ⅰ類病種） |
|---|---|---|---|
起付線 | 無 | 無 | 無 |
報銷比例 | ≥85% | ≥60% | 按住院標(biāo)準(zhǔn) |
基本醫(yī)保年支付限額 | 按統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定 | 按統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定 | 10萬元（如慢性腎功能衰竭） |
大病保險后年支付限額 | 按大病保險政策 | 按大病保險政策 | ≥25萬元 |
2. 就醫(yī)與購藥管理
- 定點(diǎn)就醫(yī)：須在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、購藥，部分市縣已下放至一級及以上定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
- 長處方：病情穩(wěn)定患者可享受長處方服務(wù)，減少就醫(yī)頻次。
- 跨省結(jié)算：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等10種病種可跨省直接結(jié)算，需提前通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、贛服通等渠道備案。
四、申請材料與辦理渠道
1. 必備申請材料
- 身份證明：身份證、社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證。
- 申請表格：《江西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》。
- 病歷資料：二級及以上醫(yī)院出具的出院小結(jié)、疾病診斷證明書、相關(guān)檢查報告（如病理、影像、實驗室檢查等），部分病種需近二年治療記錄。
2. 辦理渠道與流程
- 線下辦理：前往二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口或縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交材料。
- 線上辦理：部分醫(yī)院支持微信公眾號、APP在線申報（如“南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院”微信公眾號），7個工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
- 辦結(jié)時限：20個工作日內(nèi)完成審核與備案。
- 咨詢與監(jiān)督：可撥打12345政務(wù)服務(wù)熱線或參保地醫(yī)保部門電話咨詢。
五、政策動態(tài)與注意事項
1. 復(fù)審與動態(tài)管理
部分病種（如高血壓、糖尿病等）設(shè)復(fù)審期限，期滿后需重新提交材料進(jìn)行資格復(fù)核，未通過者將停止享受待遇。惡性腫瘤、器官移植等重癥病種一般長期有效，無需復(fù)審。
2. 政策延續(xù)與調(diào)整
2025年政策如無重大調(diào)整，將延續(xù)2024年框架。參保人應(yīng)關(guān)注贛州市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或“贛州本地寶”等平臺，獲取最新動態(tài)。
3. 騙保與違規(guī)責(zé)任
偽造病歷、虛報病情等行為將取消待遇資格，追回醫(yī)?；?/strong>，并追究法律責(zé)任。參保人須如實提供材料，合規(guī)就醫(yī)購藥。
江西贛州特殊門診政策通過擴(kuò)大病種范圍、簡化認(rèn)定流程、提高報銷比例，切實減輕了慢性病、重大疾病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人員只要符合病種目錄、提供真實完整材料，即可在家門口享受高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)，實現(xiàn)病有所醫(yī)、醫(yī)有所保。
