參保繳費(fèi)滿6個(gè)月且病情符合目錄要求者可申請(qǐng)
特殊門診待遇需滿足參保狀態(tài)正常、疾病種類納入瀘州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病目錄、提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明等核心條件。參保人員需通過社區(qū)或單位提交材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后方可享受相應(yīng)待遇。
（一）參保繳費(fèi)要求
基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保狀態(tài)
城鄉(xiāng)居民參保需連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月；職工參保需按時(shí)繳納保費(fèi)且無欠費(fèi)記錄。退休人員需已完成醫(yī)保退休手續(xù)辦理。
2.補(bǔ)繳政策適用范圍
中斷繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳的，視為連續(xù)參保；超過3個(gè)月的，重新計(jì)算繳費(fèi)年限。
（二）疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)
病種目錄范圍
瀘州市2025年門診特殊疾病目錄涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療等28類病種，具體以最新政策文件為準(zhǔn)。
2.診斷材料要求
需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的住院病歷、檢查報(bào)告、診斷證明原件，且診斷結(jié)論需明確符合特殊病種納入標(biāo)準(zhǔn)。
（三）申請(qǐng)流程規(guī)范
材料提交與審核
參保人需填寫《特殊門診待遇申請(qǐng)表》，附身份證、醫(yī)保憑證、診斷材料等，由社區(qū)或單位初審后提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。審核周期為15個(gè)工作日。
2.待遇生效時(shí)間
審核通過次月起享受待遇，有效期與診斷證明有效期一致，最長(zhǎng)不超過24個(gè)月。
| 對(duì)比項(xiàng) | 城鄉(xiāng)居民參保 | 職工參保 |
|---|---|---|
| 最低繳費(fèi)年限要求 | 連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月 | 按時(shí)繳費(fèi)無中斷 |
| 門診報(bào)銷比例 | 一級(jí)醫(yī)院70%，三級(jí)醫(yī)院50% | 一級(jí)醫(yī)院80%，三級(jí)醫(yī)院60% |
| 年度支付限額 | 3萬元 | 5萬元 |
| 材料補(bǔ)交通知期限 | 審核后5個(gè)工作日內(nèi) | 審核后3個(gè)工作日內(nèi) |
（四）待遇調(diào)整與終止
參保人病情變化或治療方案調(diào)整需重新評(píng)估的，可申請(qǐng)待遇變更。若發(fā)現(xiàn)材料造假或病情不符，醫(yī)保部門將終止待遇并追回已支付費(fèi)用。
特殊門診申領(lǐng)需嚴(yán)格遵循政策要求，建議通過瀘州市醫(yī)保局官網(wǎng)或12345熱線獲取最新目錄清單與辦理指南。符合條件的參保人應(yīng)盡早準(zhǔn)備完整材料，避免因資料不全延誤待遇享受。
