3類核心材料
2025年湖南衡陽(yáng)申請(qǐng)門特病需準(zhǔn)備的材料包括：《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表》、身份證明材料及病種相關(guān)醫(yī)療文書(shū)資料。材料需真實(shí)完整，由二級(jí)及以上定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審后提交醫(yī)保部門審核。
一、基礎(chǔ)材料清單
申請(qǐng)表
《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表》：需本人或家屬填寫(xiě)并簽名，經(jīng)申請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)保辦或主治醫(yī)生審核蓋章?？赏ㄟ^(guò)醫(yī)保局官網(wǎng)下載或到醫(yī)院醫(yī)保窗口領(lǐng)取。
身份證明
- 有效身份證原件及復(fù)印件；
- 醫(yī)保電子憑證或社?？◤?fù)印件；
- 代辦時(shí)需額外提供代辦人身份證原件及復(fù)印件。
醫(yī)療文書(shū)資料
- 診斷證明：由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)?？聘敝魅吾t(yī)師及以上職稱醫(yī)生開(kāi)具，明確診斷病種名稱及病情，加蓋醫(yī)院診斷證明專用章；
- 病歷資料：近1年內(nèi)與申請(qǐng)病種相關(guān)的住院病歷復(fù)印件（含出院小結(jié)，需醫(yī)院病案室蓋章） 或門診病歷原件；
- 檢查報(bào)告：符合病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的檢查檢驗(yàn)報(bào)告單（如糖尿病需提供糖化血紅蛋白檢測(cè)、并發(fā)癥檢查單；惡性腫瘤需提供病理診斷報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告等），需醫(yī)院蓋章確認(rèn)。
二、不同病種材料差異
| 病種類型 | 核心診斷依據(jù) | 必備檢查報(bào)告示例 |
|---|---|---|
| 高血壓病3級(jí) | 合并心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一 | 不同日血壓測(cè)量記錄、心電圖、心臟彩超、腎功能檢查報(bào)告 |
| 糖尿?。úl(fā)癥） | 合并心、腎、眼、足或神經(jīng)病變 | 空腹/餐后血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、尿微量白蛋白、眼底檢查報(bào)告 |
| 惡性腫瘤 | 病理診斷或影像學(xué)確診 | 病理報(bào)告、CT/MRI報(bào)告、放化療記錄、手術(shù)記錄 |
| 慢性腎功能衰竭 | 腎功能分期（GFR值）或透析治療記錄 | 血肌酐、尿素氮檢測(cè)報(bào)告、腎臟B超/CT報(bào)告、透析記錄單 |
三、材料注意事項(xiàng)
時(shí)效性
- 檢查報(bào)告需為近1年內(nèi)出具，部分病種（如慢性?。┬杼峁?strong>近3個(gè)月復(fù)查記錄；
- 住院病歷復(fù)印件需加蓋醫(yī)院病案管理部門公章，門診資料需加蓋醫(yī)院門診部章。
完整性
- 材料缺失或未達(dá)標(biāo)將不予受理，例如糖尿病患者未提供并發(fā)癥檢查單、高血壓患者血壓值未達(dá)到3級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；
- 熱敏紙檢查報(bào)告需復(fù)印后由醫(yī)院蓋章，避免褪色失效。
提交要求
- 原則上需本人提交，行動(dòng)不便者可委托親屬或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）幫代辦專干提交，禁止藥店代送；
- 線上申請(qǐng)需通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保APP上傳材料掃描件，線下提交需同時(shí)提供原件及復(fù)印件（原件審核后返還）。
申請(qǐng)門特病是享受門診高比例報(bào)銷的重要前提，建議提前通過(guò)衡陽(yáng)市醫(yī)保局官網(wǎng)或撥打0734-12393確認(rèn)病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及材料細(xì)節(jié)，確保一次性通過(guò)審核。材料齊全且符合標(biāo)準(zhǔn)的，一般10個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定，通過(guò)后可綁定1-3家定點(diǎn)醫(yī)院享受待遇。