參保年限需滿(mǎn)12個(gè)月，病種目錄更新至58種，審核時(shí)限壓縮至15個(gè)工作日
2025年浙江紹興門(mén)特申請(qǐng)條件以參保連續(xù)性、病種范圍明確性及材料規(guī)范性為核心標(biāo)準(zhǔn)，參保人需滿(mǎn)足基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保年限要求，且所患疾病屬于紹興市統(tǒng)一發(fā)布的門(mén)特病種目錄范圍，同時(shí)需通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核并提交完整證明材料。
（一）參保要求
參保年限
申請(qǐng)前連續(xù)參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿(mǎn)12個(gè)月，且當(dāng)前處于正常參保狀態(tài)。連續(xù)參保
中斷繳費(fèi)不超過(guò)3個(gè)月可視為連續(xù)參保，補(bǔ)繳后累計(jì)計(jì)算參保年限。
（二）病種范圍
基礎(chǔ)病種
納入紹興市2025年度門(mén)特管理的疾病共58類(lèi)，包括惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等慢性病及特殊治療需求疾病。新增病種
本年度新增3類(lèi)病種：遺傳性血管性水腫、青少年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎及罕見(jiàn)病型地中海貧血，需提供基因檢測(cè)報(bào)告。
| 病種類(lèi)別 | 數(shù)量 | 典型病種示例 |
|---|---|---|
| 基礎(chǔ)病種 | 58類(lèi) | 惡性腫瘤、尿毒癥、帕金森病 |
| 新增病種（2025年） | 3類(lèi) | 遺傳性血管性水腫、地中海貧血 |
（三）審核流程
材料提交
需通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交《門(mén)特申請(qǐng)表》、二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明、病歷及檢查報(bào)告原件，電子化申請(qǐng)需上傳加蓋公章的掃描件。審核標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)保部門(mén)對(duì)材料真實(shí)性及病種匹配度進(jìn)行審核，復(fù)雜病例需組織專(zhuān)家評(píng)審，審核周期不超過(guò)15個(gè)工作日。結(jié)果通知
通過(guò)“浙里辦”APP、短信及醫(yī)療機(jī)構(gòu)窗口多渠道公示審核結(jié)果，未通過(guò)者需在10個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)充材料。
| 申請(qǐng)渠道 | 材料形式 | 處理時(shí)限 | 結(jié)果查詢(xún)途徑 |
|---|---|---|---|
| 線下窗口 | 原件及復(fù)印件 | 15個(gè)工作日 | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦 |
| 電子化申請(qǐng) | 加蓋公章掃描件 | 10個(gè)工作日 | 浙里辦APP/醫(yī)保局官網(wǎng) |
（四）待遇與管理
支付限額
不同病種設(shè)置年度支付限額，如尿毒癥透析治療不限額，青少年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎年度限額5萬(wàn)元，超額部分由醫(yī)保基金統(tǒng)籌支付。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)變更
每年12月可申請(qǐng)變更1次門(mén)特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，變更次年1月生效。
紹興門(mén)特政策通過(guò)動(dòng)態(tài)調(diào)整病種目錄、簡(jiǎn)化申請(qǐng)流程及強(qiáng)化待遇保障，持續(xù)提升參保人醫(yī)療保障水平。建議申請(qǐng)人提前核對(duì)病種歸屬及材料完整性，以確保高效通過(guò)審核。
