門診慢特病病種共62種（亞類85種），申請需二級甲等及以上醫(yī)院病歷，職工年度最高報銷2200元，居民1400元，重癥特病職工最高25萬元、居民15萬元。
2025年四川遂寧辦理門診特殊疾病（簡稱門特）需滿足病種范圍、認定條件、申請材料、辦理流程及待遇標準等核心要求，政策依據(jù)為《遂寧市基本醫(yī)療保險門診慢特病保障實施細則》。門特分為門診慢病和門診特病，統(tǒng)一執(zhí)行四川省病種目錄，參保人員需在二級甲等及以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構提交申請，通過認定后享受相應醫(yī)保報銷待遇。
一、門特病種范圍
遂寧市門特病種嚴格執(zhí)行《四川省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種庫》，共62種（亞類85種），分為門診慢病和門診特病兩類。原已認定但未納入省庫的病種可繼續(xù)享受待遇，但不再新增認定。
1. 門診慢病
主要包括需長期門診治療的慢性疾病，如高血壓、糖尿病（未達重癥標準）、帕金森病等。職工醫(yī)保年度限額1800元，每增加一個病種+200元，最多2200元；居民醫(yī)保年度限額1000元，每增加一個病種+200元，最多1400元。
2. 門診特病
主要包括需長期或終身門診治療的重癥疾病，如惡性腫瘤、腎功能衰竭、器官移植術后抗排異治療等。報銷費用與住院費用累計進入年度最高支付限額，職工醫(yī)保25萬元，居民醫(yī)保15萬元。
類別 | 病種數(shù)量 | 職工年度限額（元） | 居民年度限額（元） | 報銷比例 |
|---|---|---|---|---|
門診慢病 | 62種（亞類85種） | 1800（最高2200） | 1000（最高1400） | 按就診醫(yī)院住院比例 |
門診特病 | 62種（亞類85種） | 累計25萬 | 累計15萬 | 職工84%-89%，居民70% |
二、申請條件與材料
1. 申請條件
- 參保人員需參加遂寧市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
- 所患疾病屬于四川省門特病種目錄范圍。
- 需提供二級甲等及以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構出具的符合門特認定標準的病歷資料。
2. 申請材料
- 有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡。
- 《遂寧市基本醫(yī)療保險門診慢特病病種待遇認定信息表》（可在辦理現(xiàn)場填寫或官網(wǎng)下載）。
- 病歷資料：需由二級甲等及以上醫(yī)院出具，包含疾病診斷、檢查報告、治療方案等，符合門特認定標準。
材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
身份證明 | 身份證、醫(yī)保電子憑證或社?？ㄔ皬陀〖?/p> |
認定申請表 | 填寫完整、真實，需參保人簽字確認 |
病歷資料 | 二級甲等及以上醫(yī)院出具，包含診斷證明、檢查報告、病史記錄等 |
三、辦理流程與地點
1. 辦理流程
- 申請：參保人向二級甲等及以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構或醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交材料。
- 受理：工作人員審核材料，不符合要求的一次性告知需補充內容。
- 審核：醫(yī)療機構或醫(yī)保部門依據(jù)門特認定標準進行審核。
- 辦結：符合條件的納入門特管理，自認定通過日起享受待遇。
2. 辦理地點與時間
- 定點醫(yī)療機構：全市16家二級甲等及以上醫(yī)保定點醫(yī)院（名單由醫(yī)保局公布）。
- 醫(yī)保經(jīng)辦窗口：市本級、船山區(qū)、安居區(qū)、射洪市、蓬溪縣、大英縣政務服務中心醫(yī)保窗口。
- 辦理時間：
- 醫(yī)療機構：以各醫(yī)院工作時間為準。
- 經(jīng)辦窗口：法定工作日9:00-12:00，13:30-17:00，周六上午9:00-12:00（延時服務，法定節(jié)假日除外）。
辦理方式 | 地點 | 時間 |
|---|---|---|
定點醫(yī)療機構 | 全市16家二級甲等及以上醫(yī)院 | 醫(yī)院正常工作時間 |
醫(yī)保經(jīng)辦窗口 | 各區(qū)縣政務服務中心醫(yī)保窗口 | 工作日9:00-17:00，周六上午9:00-12:00 |
四、待遇保障與報銷標準
1. 門診慢病
- 報銷范圍：與認定病種相關的合規(guī)醫(yī)療費用，包括藥品、檢查、治療等。
- 報銷比例：
- 職工醫(yī)保：按就診醫(yī)院住院報銷比例（在職84%，退休89%）。
- 居民醫(yī)保：按二級乙等醫(yī)院住院報銷比例（70%）。
- 限額：職工1800元/年（最高2200元），居民1000元/年（最高1400元）。
2. 門診特病
- 報銷范圍：符合門特治療目錄的合規(guī)醫(yī)療費用，與住院費用累計。
- 報銷比例：
- 職工醫(yī)保：按二級醫(yī)院住院報銷比例（在職84%，退休89%）。
- 居民醫(yī)保：按二級乙等醫(yī)院住院報銷比例（70%）。
- 限額：職工25萬元/年，居民15萬元/年，不計起付線。
病種類型 | 報銷比例（職工） | 報銷比例（居民） | 年度限額 | 起付線 |
|---|---|---|---|---|
門診慢病 | 84%-89% | 70% | 1800-2200元（職工） | 無 |
1000-1400元（居民） | ||||
門診特病 | 84%-89% | 70% | 累計25萬（職工） | 無 |
累計15萬（居民） |
2025年四川遂寧門特辦理政策以省級統(tǒng)一病種目錄為基礎，二級甲等及以上醫(yī)院為認定主體，職工與居民在報銷比例和年度限額上有所差異，重癥特病待遇更高且與住院費用累計。參保人需備齊身份證明、認定申請表及二級醫(yī)院病歷，通過定點醫(yī)院或醫(yī)保窗口提交申請，審核通過后即可享受門診慢特病醫(yī)保待遇，有效減輕長期門診治療的經(jīng)濟負擔。