身份證、社?？?、病歷資料、申請(qǐng)表、診斷證明、1寸照片
2025年黑龍江齊齊哈爾申請(qǐng)門診特殊病種（門特）需提交核心材料包括身份證明、醫(yī)療記錄、申請(qǐng)表格及輔助證明文件，具體要求根據(jù)病種和參保類型略有差異。以下為詳細(xì)分類說明：
一、身份證明材料
基礎(chǔ)證件
- 身份證或社?？?/strong>：申請(qǐng)人需提供原件及復(fù)印件，未成年人可用戶口本代替身份證。
- 醫(yī)保電子憑證：部分地區(qū)支持電子憑證辦理，需提前激活。
特殊情況附加材料
代辦人身份證：若由家屬代辦，需額外提供代辦人身份證原件。
二、醫(yī)療記錄與診斷證明
病歷資料
- 出院記錄/住院病歷：近兩年內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)院出具的完整病歷，包含化驗(yàn)單、檢查報(bào)告等。
- 門診病歷：需體現(xiàn)疾病長(zhǎng)期治療記錄及用藥情況。
診斷證明
由二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師填寫，明確標(biāo)注病種及需長(zhǎng)期門診治療的情況。
| 材料類型 | 要求 | 示例 |
|---|---|---|
| 住院病歷 | 加蓋醫(yī)院公章，包含主要檢查結(jié)果 | 心臟支架術(shù)后復(fù)查報(bào)告 |
| 門診診斷書 | 醫(yī)師簽名、醫(yī)院專用章 | 糖尿病并發(fā)癥診斷證明 |
三、申請(qǐng)表格與輔助文件
《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》
- 獲取途徑：醫(yī)保局官網(wǎng)下載或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取。
- 填寫規(guī)范：需本人或家屬簽名，明確填寫病史、申請(qǐng)病種及治療方案。
輔助材料
- 1寸免冠照片：2張及以上，近期拍攝。
- 書面申請(qǐng)書：部分地區(qū)要求補(bǔ)充說明病情及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
四、其他注意事項(xiàng)
- 材料真實(shí)性：所有醫(yī)療記錄需與申報(bào)病種直接相關(guān)，偽造資料將取消申請(qǐng)資格。
- 異地病歷處理：非本地醫(yī)院出具的病歷，需補(bǔ)充當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的復(fù)診證明。
辦理門特資格可顯著降低門診醫(yī)療費(fèi)用，但需嚴(yán)格遵循材料規(guī)范。建議提前咨詢齊齊哈爾醫(yī)保局或社區(qū)社保所，確認(rèn)最新政策及病種目錄，避免因材料不全延誤審批。