68種門(mén)診特殊病種納入保障范圍，職工醫(yī)保最高報(bào)銷(xiāo)95%
2025年新疆昆玉市執(zhí)行自治區(qū)統(tǒng)一的門(mén)診特殊病種保障政策，覆蓋惡性腫瘤、尿毒癥等重大疾病及高血壓、糖尿病等慢性病。參保人員需滿(mǎn)足醫(yī)保參保狀態(tài)、明確醫(yī)學(xué)診斷等條件，通過(guò)線(xiàn)上線(xiàn)下雙通道申請(qǐng)，享受門(mén)診治療費(fèi)用按比例報(bào)銷(xiāo)待遇，部分病種實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算。
（一）病種范圍與分類(lèi)
1. 覆蓋疾病類(lèi)型
- 重大疾病類(lèi)：惡性腫瘤（含放化療）、尿毒癥血液透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血等32種高額治療病種。
- 慢性病類(lèi)：高血壓（Ⅲ期）、糖尿病（合并并發(fā)癥）、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等36種需長(zhǎng)期管理的疾病。
2. 病種動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
自治區(qū)醫(yī)保局每年根據(jù)疾病譜變化和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步更新目錄，2025年新增肺動(dòng)脈高壓、重癥肌無(wú)力、多發(fā)性硬化癥3種疾病。
（二）申請(qǐng)條件
1. 參保要求
- 職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保狀態(tài)正常，且連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)1年（新生兒及醫(yī)療救助對(duì)象除外）。
- 異地參保人員需辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移或異地就醫(yī)備案。
2. 醫(yī)學(xué)診斷條件
| 病種類(lèi)型 | 診斷標(biāo)準(zhǔn) | 證明材料 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告或影像學(xué)確診 | 三級(jí)醫(yī)院診斷證明、活檢報(bào)告 |
| 糖尿病 | 空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5% | 連續(xù)3次門(mén)診血糖記錄 |
| 尿毒癥 | 腎小球?yàn)V過(guò)率＜15ml/min | 透析治療記錄及腎功能檢查報(bào)告 |
3. 特殊群體優(yōu)待
低保對(duì)象、農(nóng)村五保戶(hù)、退役軍人憑相關(guān)證明可免去部分材料審核環(huán)節(jié)。
（三）申請(qǐng)材料與流程
1. 核心材料清單
- 身份證明：身份證、醫(yī)保卡原件及復(fù)印件。
- 醫(yī)療證明：二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明書(shū)、門(mén)診病歷、檢查報(bào)告（如病理切片、影像學(xué)報(bào)告）。
- 申請(qǐng)表：《新疆門(mén)診慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（定點(diǎn)醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取）。
2. 辦理流程
線(xiàn)上通道：
- 登錄新疆醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP，上傳材料并提交申請(qǐng)。
- 系統(tǒng)自動(dòng)分配至定點(diǎn)醫(yī)院審核，5個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
線(xiàn)下通道：
- 前往昆玉市人民醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)保服務(wù)站提交材料。
- 專(zhuān)家委員會(huì)15個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)審，通過(guò)后發(fā)放《門(mén)診特殊病種醫(yī)療證》。
（四）報(bào)銷(xiāo)政策
1. 待遇標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 年度支付限額 | 15萬(wàn)元 | 8萬(wàn)元 |
| 報(bào)銷(xiāo)比例 | 85%-95% | 70%-85% |
| 起付線(xiàn) | 無(wú) | 無(wú) |
2. 高額治療專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)貼
血液透析、抗排異治療等年費(fèi)用超5萬(wàn)元的病種，職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例提升至95%，居民醫(yī)保為85%。
新疆昆玉市門(mén)診特殊病種政策通過(guò)病種擴(kuò)圍、流程簡(jiǎn)化和報(bào)銷(xiāo)提標(biāo)，顯著減輕患者負(fù)擔(dān)。建議符合條件的參保人員及時(shí)申請(qǐng)，通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)院或醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)獲取最新目錄及動(dòng)態(tài)。治療過(guò)程中保留完整票據(jù)，便于年度費(fèi)用累計(jì)和異地結(jié)算。