2025年1月1日
2025年，河南省關(guān)于門(mén)診特定藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整新政已于1月1日起正式執(zhí)行，這表明與門(mén)特病相關(guān)的醫(yī)保政策在2025年初已在省級(jí)層面開(kāi)始實(shí)施 。作為河南省的統(tǒng)籌地區(qū)之一，焦作市將遵循省級(jí)統(tǒng)一部署，其門(mén)特病相關(guān)政策也于2025年1月1日同步開(kāi)始實(shí)行。焦作市醫(yī)療保障局在2025年的工作計(jì)劃中，明確將門(mén)診慢特病費(fèi)用支付管理作為重點(diǎn)突破方向 。截至2025年6月30日，焦作市已實(shí)現(xiàn)10種門(mén)診慢特病的跨省直接結(jié)算，這從側(cè)面印證了相關(guān)門(mén)特病政策在2025年上半年已處于運(yùn)行狀態(tài) 。
一、 省級(jí)政策統(tǒng)一部署 河南省的醫(yī)保政策調(diào)整對(duì)下轄各市具有指導(dǎo)和約束作用，焦作市的門(mén)特病政策實(shí)施時(shí)間與省級(jí)政策保持高度一致。
- 政策執(zhí)行時(shí)間：河南省明確規(guī)定，自2025年1月1日起，調(diào)整全省基本醫(yī)保參保人員的門(mén)診特定藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) 。這項(xiàng)省級(jí)新政的實(shí)施，為各地市包括焦作在內(nèi)的門(mén)特病管理提供了政策依據(jù)和執(zhí)行起點(diǎn)。
- 政策目標(biāo)：此次調(diào)整旨在確保國(guó)家談判藥品的惠民政策能夠及時(shí)落地，進(jìn)一步減輕參保人員的大病用藥負(fù)擔(dān) 。這體現(xiàn)了門(mén)特病政策的核心是保障重病、慢病患者的用藥需求和減輕其經(jīng)濟(jì)壓力。
- 覆蓋范圍：省級(jí)政策覆蓋全省所有基本醫(yī)保參保人員，這意味著焦作市的所有職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人，從2025年1月1日起，其符合條件的門(mén)特病相關(guān)藥品費(fèi)用將按新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)保支付。
二、 焦作市具體實(shí)施情況 在省級(jí)政策框架下，焦作市結(jié)合本地實(shí)際，積極推進(jìn)門(mén)特病政策的落地與優(yōu)化。
- 工作重點(diǎn)：2025年，焦作市醫(yī)保工作的重點(diǎn)之一就是以門(mén)診慢特病費(fèi)用支付管理為突破口，推動(dòng)門(mén)診支付方式改革 。這表明門(mén)特病管理是該市當(dāng)年醫(yī)保工作的核心內(nèi)容，相關(guān)措施已在年初啟動(dòng)。
- 服務(wù)便利化：焦作市致力于提升門(mén)特病患者的服務(wù)體驗(yàn)，例如實(shí)現(xiàn)了門(mén)診“慢特病”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更手續(xù)的網(wǎng)上辦理，并取消了重癥慢性病患者定點(diǎn)數(shù)量的限制，以更好地滿足群眾需求 。這些便利化措施是門(mén)特病政策實(shí)施的重要組成部分。
- 跨省結(jié)算進(jìn)展：截至2025年6月30日，焦作市已有10種門(mén)診慢特病病種實(shí)現(xiàn)了跨省直接結(jié)算，累計(jì)為大量患者提供了便利 。這一具體成果有力地證明了門(mén)特病政策在焦作并非停留在文件層面，而是已經(jīng)全面運(yùn)行超過(guò)半年。
三、 政策內(nèi)容與申報(bào)管理對(duì)比
對(duì)比項(xiàng) | 普通門(mén)診 | 門(mén)診慢特病 (門(mén)特病) |
|---|---|---|
保障范圍 | 常見(jiàn)多發(fā)病的常規(guī)診療 。 | 需長(zhǎng)期治療的慢性病、重大疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、惡性腫瘤等） 。 |
報(bào)銷(xiāo)比例 | 相對(duì)較低，有年度支付限額。 | 報(bào)銷(xiāo)比例更高，部分病種可達(dá)到住院報(bào)銷(xiāo)水平，年度限額也更高。 |
用藥管理 | 使用常規(guī)醫(yī)保藥品目錄。 | 可使用門(mén)診特定藥品，這些藥品多為治療重病的高值、談判藥品 。 |
申報(bào)要求 | 無(wú)需申報(bào)，直接刷卡結(jié)算。 | 需要經(jīng)過(guò)申報(bào)和醫(yī)學(xué)鑒定，符合條件后方可享受待遇 。 |
就醫(yī)限制 | 通常無(wú)定點(diǎn)限制或限制較少。 | 過(guò)去有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量限制，但焦作市已取消此限制，更加靈活 。 |
2025年河南焦作門(mén)特病政策并非一個(gè)在年中某個(gè)特定時(shí)間點(diǎn)“開(kāi)始實(shí)行”的孤立事件，而是自2025年1月1日起，隨著河南省統(tǒng)一的門(mén)診特定藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整而全面啟動(dòng)和實(shí)施的。焦作市作為河南省的統(tǒng)籌地區(qū)，嚴(yán)格遵循省級(jí)部署，并在此基礎(chǔ)上推進(jìn)了包括費(fèi)用支付改革、服務(wù)流程優(yōu)化和跨省結(jié)算在內(nèi)的多項(xiàng)具體工作，確保了門(mén)特病政策在當(dāng)?shù)氐穆涞厣?，持續(xù)為患有慢性病和重大疾病的參保群眾提供醫(yī)療保障。
